• Qu'est-ce qu'un accident et pourquoi doit-il faire l'objet d'une enquête?
• Qui doit-être chargé de l'enquête sur un accident?
• Le superviseur immédiat doit-il faire partie de l'équipe chargée de l'enquête?
• Pourquoi faut-il chercher les causes fondamentales de l'accident?
• Quelles sont les étapes d'une enquête sur un accident de travail?
• Que faut-il rechercher comme causes d'accident?
• Comment collige-t-on les faits?
• Que devrais-je savoir avant d'effectuer l'analyse et de tirer des conclusions?
• Pourquoi faut-il formuler des recommandations?
• Que faire si l'enquête conclue à l'erreur humaine?
• Comment le suivi doit-il être effectué?

Qu'est-ce qu'un accident et pourquoi doit-il faire l'objet d'une enquête?

Le mot « accident » désigne un événement imprévu qui empêche l'achèvement d'une activité et qui, selon le cas, englobe ou n'englobe pas les blessures corporelles et les dommages matériels.

Un incident se rapporte généralement à un événement inattendu qui, cette fois, n'a entraîné ni blessures ni dommages matériels, mais qui aurait fort bien pu en causer. Les « quasi-accidents » ou « situations dangereuses » sont d'autres expressions désignant aussi des événements qui auraient pu entraîner des lésions ou des pertes, mais qui n'ont pas eu ces conséquences fâcheuses.

Remarque : Le terme « incident » est employé dans certaines situations et dans certaines sphères de compétence pour désigner à la fois un « accident » et un « incident ». Certains affirment que le mot « accident » attribue implicitement l'événement à une question de chance ou au destin. Une fois la cause fondamentale déterminée, on constate habituellement que de nombreux événements étaient prévisibles et auraient pu être évités si les mesures appropriées avaient été prises, éliminant de ce fait l'intervention du destin ou de la chance : c'est précisément la raison pour laquelle le mot « incident » est utilisé dans de tels cas. Afin de simplifier notre propos, nous engloberons tous ces types d'événements sous le terme « accident ».

Les renseignements qui suivent sont présentés dans le but de constituer un guide général à l'intention des superviseurs et des membres des comités conjoints de santé et de sécurité au travail. Toute enquête sur un accident devrait, d'abord et avant tout, viser à définir les causes fondamentales de l'accident afin d'empêcher qu'il ne se reproduise, plutôt que de viser à se conformer en tous points à une méthode d'enquête bien définie. Le but premier est de trouver des faits pouvant conduire à l'adoption de mesures précises, et non de jeter le blâme sur quelqu'un. Il faut toujours rechercher les causes fondamentales, et non se limiter à consigner le déroulement de l'événement.

Un accident survenu sur les lieux de travail doit faire l'objet d'une enquête pour diverses raisons, en outre :

• Avant tout pour déterminer les causes de l'accident et pour empêcher que des événements similaires ne se produisent à nouveau.
• Pour satisfaire à toutes les exigences légales.
• Pour établir le coût de l'accident.
• Pour vérifier le respect de la réglementation applicable en matière de sécurité.
• Pour permettre le traitement des demandes d'indemnisation des travailleurs.

Les incidents n'ayant entraîné ni blessures ni dommages matériels doivent quand même faire l'objet d'une enquête afin de déterminer quels risques doivent être éliminés ou maîtrisés. Les mêmes principes s'appliquent dans le cas d'une enquête sommaire portant sur un incident de moindre importance et d'une enquête plus complète visant un événement plus grave.

Qui doit-être chargé de l'enquête sur un accident?

Idéalement, une enquête doit être exécutée par une personne possédant une bonne expérience en ce qui concerne les causes des accidents et les techniques d'enquête, une grande connaissance des méthodes et des procédés de travail en cause, ainsi que des personnes et des milieux de travail industriels associés à une situation particulière.

Certaines sphères de compétence précisent divers paramètres en exigeant, par exemple, que l'enquête soit effectuée conjointement par des représentants de la direction et des employés, ou encore que les enquêteurs désignés aient une bonne expérience des procédés de travail en cause.

Dans la plupart des cas, le superviseur apportera une aide précieuse à l'équipe chargée de l'enquête, laquelle peut inclure dans ses rangs :

• des employés possédant une bonne connaissance de la tâche effectuée;
• un responsable de la sécurité;
• des membres du comité de santé et de sécurité au travail;
• un représentant syndical, le cas échéant;
• des employés ayant de l'expérience en matière d'enquêtes;
• des experts « externes »;
• un représentant du gouvernement local.

Le superviseur immédiat doit-il faire partie de l'équipe chargée de l'enquête?

L'avantage d'inclure le superviseur immédiat au sein de l'équipe provient de son excellente connaissance de la tâche à accomplir ainsi que des personnes impliquées et des conditions environnantes. De plus, le superviseur peut généralement apporter des corrections sur-le-champ. Le désavantage, ou l'argument contraire à ce choix, est associé au risque de dissimuler ou de passer sous silence les éventuelles lacunes des superviseurs liées aux circonstances de l'accident. Une telle situation devrait être évitée si l'enquête relative à cet accident est confiée à une équipe et que tous les rapports d'enquête sur les accidents sont examinés de façon détaillée à la fois par le ou les représentants des employés et par les membres de l'équipe chargée de l'enquête.

Pourquoi faut-il chercher les causes fondamentales de l'accident?

Un enquêteur qui croit que les accidents sont attribuables à des conditions non sécuritaires tentera vraisemblablement de découvrir quelles conditions sont responsables de l'accident. Toutefois, l'enquêteur qui croit que les accidents sont causés par des actions dangereuses s'efforcera de repérer les erreurs humaines ayant entraîné l'accident. C'est pourquoi il est important d'examiner certains facteurs sous-jacents présents dans la série d'événements qui se sont terminés par un accident.

Il est important de garder en tête que, même dans le cas d'accidents apparemment très simples, il y a rarement, voire jamais, qu'une seule cause. Par exemple, le responsable d'une « enquête » qui conclurait que l'accident est attribuable à l'imprudence de l'employé, sans chercher plus à fond d'autres facteurs contributifs, omettrait de répondre à de nombreuses questions importantes, notamment :

• Le travailleur était-il distrait? Dans l'affirmative, pour quelles raisons?
• Une marche à suivre sécuritaire a-t-elle été suivie? Dans la négative, pour quelles raisons?
• Les dispositifs de sécurité étaient-ils fonctionnels? Dans la négative, pour quelles raisons?
• Le travailleur avait-il reçu la formation requise? Dans la négative, pour quelles raisons?

Une enquête qui répond à ces questions et aux autres problèmes soulevés mettra probablement à jour des conditions auxquelles il est plus facile d'apporter des corrections que les mesures visant à prévenir les « imprudences ».

Quelles sont les étapes d'une enquête sur un accident de travail?

L'enquête sur un accident de travail comporte les étapes ci-après :

• Déclarer l'accident à une personne désignée au sein de l'organisation.
• Administrer le traitement médical et les premiers soins requis aux blessés, et empêcher que des blessures ou des dommages additionnels ne soient subis.
• Faire enquête sur l'accident.
• Déterminer les causes de l'accident.
• Transmettre les conclusions de l'enquête.
• Élaborer un plan en vue d'apporter les corrections nécessaires.
• Assurer la mise en application des mesures de correction recommandées.
• Évaluer l'efficacité des mesures de correction apportées.
• Effectuer des changements favorisant une amélioration continue de la situation.

L'enquête doit débuter aussitôt que possible après l'accident ou le quasi-accident afin de maximiser les chances d'observer les conditions qui existaient au moment de l'accident, d'empêcher le déplacement ou l'élimination des éléments de preuve et d'identifier les témoins. Les composants de la trousse dont les membres de l'équipe chargée de l'enquête auront besoin, c'est-à-dire crayons, papier, appareil photo, pellicule le cas échéant, flash, ruban à mesurer, etc., doivent être immédiatement accessibles afin d'éviter toute perte de temps.

Que faut-il rechercher comme causes d'accident?

Modèles de causalité

De nombreux modèles de causalité ont été proposés à l'égard des accidents, depuis la théorie des dominos d'Heinrich jusqu'à la méthode sophistiquée appelée MORT (pour Management Oversight and Risk Tree). Le modèle plus simple présenté dans l'illustration 1 tente de montrer que les causes de tout accident peuvent être regroupées en cinq catégories : Tâche, Matériel, Environnement, Main-d'œuvre et Gestion. Lorsque ce modèle est utilisé, les causes faisant partie de chaque catégorie doivent être étudiées au cours de l'enquête. Chacune de ces catégories est examinée plus en détails dans les paragraphes qui suivent. Ne perdez pas de vue que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.

Tâche

Sous cette catégorie sont regroupées les marches à suivre appliquées au moment de l'accident. Les membres de l'équipe d'enquête doivent examiner ces marches à suivre pour tenter de trouver les réponses à des questions telles que :

• La méthode de travail utilisée était-elle sécuritaire?
• Est-ce qu'un changement des conditions environnantes aurait rendu la méthode habituelle moins sécuritaire?
• Est-ce que les employés disposaient du matériel et des outils appropriés?
• Ont-ils été utilisés?
• Les dispositifs de sécurité fonctionnaient-ils correctement?
• Le cadenassage a-t-il été effectué au moment requis?

En réponse à la majorité de ces questions, le suivi nécessaire exigera de se demander « Dans la négative, pour quelles raisons? ».

Matériel

Pour retracer les éventuelles causes associées à l'équipement, aux outils ou à la machinerie utilisés, l'enquêteur peut tenter de répondre aux questions suivantes :

• Y a-t-il eu défaillance de l'équipement?
• Qu'est-ce qui a causé cette défaillance?
• La machinerie utilisée est-elle conçue correctement?
• Est-ce que des matières dangereuses étaient en cause?
• Ces dernières étaient-elles clairement identifiées?
• Était-il possible d'avoir accès et d'utiliser une substance de remplacement moins dangereuse?
• Les matières premières utilisées étaient-elles en tout point conformes?
• Est-ce qu'un équipement de protection individuelle (ÉPI) aurait dû être utilisé?
• L'ÉPI approprié était-il utilisé?
• Est-ce que les employés utilisant l'ÉPI ont obtenu la formation appropriée?

À nouveau, chaque fois que la réponse permet de déceler une condition non sécuritaire, l'enquêteur doit se demander pourquoi cette condition ou cette situation a été tolérée.

Environnement

L'environnement physique, et particulièrement les modifications subites de cet environnement, est un facteur qu'il faut préciser. La situation qui existait au moment de l'accident est ce qui importe vraiment, et non les conditions qui existent « habituellement ». Par exemple, l'enquêteur étudiant les circonstances d'un accident peut désirer savoir ce qui suit :

• Quelles étaient les conditions météorologiques?
• Est-ce qu'une mauvaise tenue des lieux créait un problème?
• Est-ce qu'il faisait trop chaud ou trop froid?
• Le bruit environnant posait-il un problème?
• La lumière ou l'éclairage était-il suffisant?
• Est-ce que des gaz dangereux ou toxiques, des poussières ou des fumées étaient présents dans l'aire de travail?

Main-d'œuvre

L'état physique et l'état mental des personnes directement impliquées doivent être pris en compte. L'objectif visé n'est pas de jeter le blâme sur quelqu'un, mais l'enquête ne peut être complétée sans qu'il soit déterminé si des facteurs personnels ont pu contribuer à l'accident. Certains facteurs demeureront plutôt constants tandis que d'autres peuvent varier d'une journée à l'autre.

• Est-ce que les employés en cause étaient expérimentés dans ce travail?
• Ont-ils été correctement formés?
• Avaient-ils la capacité physique d'effectuer ce travail?
• Quel était leur état de santé?
• Étaient-ils fatigués?
• Étaient-ils stressés (tension liée au travail ou à leur vie privée)?

Gestion

La haute direction définit les systèmes de gestion utilisés et c'est à elle qu'incombe la responsabilité légale d'assurer la sécurité sur les lieux de travail. C'est la raison pour laquelle le rôle des superviseurs et des membres de la haute direction de même que le choix et la portée des systèmes de gestion retenus sont toujours pris en compte au cours d'une enquête sur un accident de travail. Les lacunes des systèmes de gestion constituent souvent des facteurs ayant agi de façon directe ou indirecte sur l'accident. Pour vérifier cet aspect, l'enquêteur doit poser des questions semblables aux suivantes :

• Les règles de sécurité pertinentes ont-elles été transmises à tous les employés et bien comprises par eux?
• Les employés ont-ils eu accès à des consignes d'orientation et des marches à suivre écrites?
• Les procédures ont-elles été mises en application?
• Le travail a-t-il été effectué sous une supervision adéquate?
• Les employés ont-ils été formés pour exécuter ce travail?
• Des risques ont-ils été identifiés précédemment?
• Des marches à suivre ont-elles été élaborées pour les maîtriser?
• Les conditions dangereuses ont-elles été corrigées?
• L'entretien de l'équipement a-t-il été effectué régulièrement?
• Les inspections de sécurité ont-elles été exécutées régulièrement?

Ce modèle d'enquête sur un accident peut servir de guide en vue de déceler toutes les causes possibles et de réduire la tendance à examiner les faits de façon isolée. Certains enquêteurs peuvent choisir d'associer quelques-unes des questions types proposées à d'autres catégories; toutefois, ces catégories ont peu d'importance dans la mesure où chaque question pertinente est effectivement posée. Il y a de toute évidence une bonne part de chevauchement entre ces catégories, ce qui reflète bien la situation dans la vie courante. C'est pourquoi il importe à nouveau de se rappeler que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.

Comment collige-t-on les faits?

Les étapes d'une enquête sur un accident sont assez simples : l'enquêteur recueille les renseignements pertinents, les analyse, tire des conclusions et formule des recommandations. Bien que la marche à suivre soit assez claire, chaque étape peut présenter des pièges qu'il doit éviter. Comme nous l'avons déjà exposé, l'enquêteur doit faire preuve d'ouverture d'esprit, parce que toute idée reçue peut entraîner l'adoption d'hypothèses erronées au détriment de faits ou d'éléments de preuve significatifs. Toutes les causes possibles doivent être prises en compte. Il est bon de noter toutes les idées au fur et à mesure qu'elles surgissent, mais il ne faut tirer aucune conclusion avant d'avoir recueilli tous les renseignements appropriés.

Employés blessés

Les tâches urgentes les plus importantes - opérations de sauvetage, traitement médical des victimes et prévention de toute blessure additionnelle - sont prioritaires et ne doivent pas être entravées par d'autres activités. Lorsque ces tâches sont exécutées ou en bonne voie de l'être, l'enquêteur peut commencer son travail.

Preuves matérielles

Avant même d'essayer de réunir des renseignements, faire un survol rapide du site, prendre des mesures visant à préserver les éléments de preuve et identifier tous les témoins. Dans certaines sphères de réglementation, tout ce qui se trouve sur le site d'un accident ne doit en aucun cas être déplacé sans l'autorisation préalable des représentants gouvernementaux appropriés tels que le coroner, l'inspecteur ou l'agent de police. Les preuves matérielles constituent probablement les renseignements qui prêtent le moins à la controverse parmi ceux que l'on puisse colliger. Elles sont néanmoins exposées à une élimination ou à des modifications rapides; par conséquent, ce sont les premiers renseignements qu'il faut recueillir. Selon l'expérience que vous avez au sujet du procédé de travail en cours, vous souhaiterez vérifier différents éléments tels que ceux énumérés ci-après :

• position des personnes blessées
• équipement et matériel utilisés
• matières ou produits chimiques utilisés
• dispositifs de sécurité utilisés
• position des dispositifs de garde appropriés
• position des commandes des machines
• dommages causés à l'équipement
• tenue des locaux ou des lieux
• conditions météorologiques
• conditions d'éclairage ou de visibilité
• niveaux de bruit
• heure de l'accident

Vous souhaiterez peut-être prendre des photographies avant que le moindre élément ne soit déplacé, tant de l'ensemble des lieux que de certains éléments spécifiques. Une étude minutieuse de ces photographies pourrait par la suite permettre de déceler des conditions ou de faire des observations passées jusqu'à ce moment inaperçues. Des croquis du site de l'accident tracés en fonction des mesures relevées sur place peuvent aussi faciliter une analyse subséquente et clarifier les rapports écrits. Les pièces de matériel ou d'équipement défectueux, les débris ou les déchets ainsi que les échantillons de matières ayant un rapport avec l'accident peuvent être retirés du site en vue d'une analyse plus approfondie par des experts. L'emplacement de chacun de ces articles sur le site de l'accident doit être consigné par écrit, même si ces éléments ont été photographiés.

Témoins oculaires

Bien que vous soyez peut-être incapable de le faire en certaines occasions, il est toujours très important d'interroger les témoins. Ils seront, dans certains cas, votre principale source de renseignements car vous pourriez être chargé d'une enquête sur un accident sans être en mesure d'examiner le site immédiatement après l'accident. Comme les témoins peuvent être soumis à un stress émotionnel intense ou encore être effrayés de parler tout à fait librement par crainte des représailles, leur interrogation constitue probablement la tâche la plus ardue que l'enquêteur ait à accomplir.

Les témoins devraient être tenus à l'écart les uns des autres et interrogés le plus rapidement possible après l'accident. S'ils ont l'occasion de discuter entre eux de ce qui s'est produit, ils pourraient petit à petit s'éloigner un peu de leur perception initiale qui ferait place, de façon toute naturelle surtout lorsque les faits soulèvent certains doutes, à une vision faisant davantage consensus.

Les témoins doivent être interrogés individuellement plutôt qu'en groupe. L'enquêteur peut aussi décider d'interroger un témoin sur le site de l'accident, où il sera plus facile de déterminer la position de chaque personne impliquée et d'obtenir une description des événements. D'un autre côté, il peut être préférable de réaliser les interviews dans un bureau tranquille où les distractions seront moins nombreuses. La décision peut en partie dépendre de la nature de l'accident et de l'état mental des témoins.

Interview

Effectuer un interview est un art auquel on ne peut rendre justice dans un document aussi bref. On peut toutefois formuler quelques consignes précisant ce qu'il faut faire et ce qu'il faut éviter de faire. Le but de l'interview consiste à gagner la confiance du témoin de l'accident et à obtenir une description de l'événement énoncée dans ses propres mots.

À FAIRE :

• Mettre le témoin, qui est probablement bouleversé, le plus à l'aise possible.
• Rappeler le véritable objectif de l'enquête : déterminer ce qui s'est produit et pourquoi cela s'est produit.
• Laisser le témoin parler, écouter attentivement.
• Demander au témoin de confirmer que les renseignements fournis sont consignés de façon exacte.
• Tenter de détecter tout sentiment sous-jacent ressenti par le témoin.
• Prendre des notes ou demander à un autre membre de l'équipe de le faire.
• Avant d'enregistrer l'interview, demander au témoin si cela lui convient.
• Clore l'interview sur une note positive.

À ÉVITER :

• Ne pas intimider le témoin.
• Ne pas interrompre le témoin.
• Ne pas poser des questions suggestives.
• Ne pas guider le témoin.
• Ne pas laisser paraître vos émotions.
• Ne pas tirer des conclusions hâtives.

Formuler des questions à réponse libre auxquelles on ne peut répondre simplement par un « oui » ou par un « non ». Les questions que vous poserez à chaque témoin varieront bien entendu en fonction de l'accident, mais voici, à titre indicatif, quelques questions générales qui devraient être posées pour chaque enquête :

• Où étiez-vous au moment de l'accident?
• Que faisiez-vous à ce moment?
• Qu'avez-vous vu? Qu'avez-vous entendu?
• Comment décririez-vous les conditions environnementales (température, lumière/éclairage, bruit, etc.) au moment de l'accident?
• Que faisaient la ou les personnes blessées à ce moment?
• À votre avis, quelle est la cause de l'accident?
• Comment pourrait-on prévenir de tels accidents à l'avenir?

Pour l'enquêteur qui n'était pas sur les lieux au moment de l'accident, une méthode simple consiste à poser des questions afin de découvrir ce qui s'est produit. De toute évidence, il faut évaluer la validité de toute affirmation effectuée durant les interviews. Les réponses fournies à quelques questions préliminaires permettent généralement d'estimer dans quelle mesure le témoin a pu concrètement observer ce qui est survenu.

Une autre technique parfois utilisée pour déterminer la séquence des événements consiste à les rejouer ou à les répéter tels qu'ils se sont déroulés. Il faut bien entendu prendre grand soin de ne pas causer de blessures ni de dommages additionnels. On demande alors à un témoin, habituellement l'employé blessé, de rejouer au ralenti les actions ou les tâches qui ont précédé l'accident.

Documents de référence

Une troisième source d'information, souvent négligée, consiste en divers documents de référence tels que les fiches techniques, les procès-verbaux des réunions du Comité de santé et de sécurité au travail, les rapports d'inspection, les politiques de l'organisation, les rapports d'entretien, les rapports d'accidents antérieurs, les consignes officielles sur la sécurité au travail et les registres de formation. Tout renseignement pertinent doit être étudié avec soin dans le but de découvrir ce qui a pu se produire et quels changements peuvent être recommandés pour empêcher que des accidents semblables ne se reproduisent.

Que devrais-je savoir avant d'effectuer l'analyse et de tirer des conclusions?

À cette étape-ci de l'enquête, la plupart des faits concernant ce qui s'est produit et comment cela s'est produit devraient être connus. L'obtention de ces renseignements a exigé beaucoup de travail, mais ne représente néanmoins que la première moitié de l'objectif visé. Il faut maintenant trouver la réponse à la question clé : Pourquoi est-ce arrivé? Pour éviter que des accidents similaires ne se produisent à nouveau, les enquêteurs doivent envisager toutes les réponses possibles à cette question.

Vous avez fait preuve d'ouverture d'esprit face à toutes les possibilités et vous avez examiné tous les faits pertinents. Il vous manque peut-être encore certains éléments d'information pour parvenir à reconstituer la séquence complète des événements ayant conduit à l'accident. Il sera parfois nécessaire d'interroger à nouveau certains témoins pour obtenir les renseignements manquants.

• Une fois l'analyse terminée, rédiger un compte rendu relatant, étape par étape, ce qui s'est produit (selon vos constatations) en procédant à rebours depuis le moment où l'accident a eu lieu et en énumérant toutes les causes possibles, à chaque étape : ceci ne constitue pas une étape supplémentaire car, ce faisant, vous rédigerez une ébauche du rapport final de l'enquête. Vérifier chaque constatation ou conclusion afin de déterminer si elle est étayée par :
  • des éléments de preuve
  • des preuves directes (physiques ou documentaires) mentionnées dans les comptes rendus des témoins oculaires
  • des preuves reposant sur des hypothèses

Cette liste tient lieu de vérification finale en vue de repérer les éventuelles divergences qui doivent être expliquées ou supprimées.

Pourquoi faut-il formuler des recommandations?

La dernière étape est aussi d'une grande importance et consiste à formuler des recommandations judicieuses élaborées de manière à empêcher la répétition d'accidents similaires. Lorsque vous êtes bien informé des procédés de travail en cause et des conditions existant dans l'ensemble de l'organisation, vous ne devriez pas avoir beaucoup de difficultés à proposer des recommandations réalistes.

Les recommandations formulées doivent à la fois :

• Être spécifiques.
• Être constructives.
• S'appliquer aux causes fondamentales de l'accident.
• Définir les facteurs contributifs.

Il faut résister à la tentation de se limiter à des recommandations générales pour ménager ses efforts et gagner du temps.

Par exemple, si vous avez déterminé qu'un coin aveugle a favorisé l'accident. Plutôt que de recommander « de redoubler d'attention dans les coins aveugles », il vaut mieux suggérer de :

• Installer des miroirs à l'angle nord-ouest du bâtiment X (où l'accident est survenu.
• Installer des miroirs aux autres coins sans visibilité qui se trouvent sur les lieux de travail.

Ne formuler jamais de recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Une telle recommandation serait non seulement contraire aux véritables objectifs de l'enquête, mais compromettrait également les chances d'obtenir les renseignements nécessaires au cours des prochaines enquêtes sur les accidents.

Dans le cas improbable où vous n'aurez pas réussi à déterminer les causes de l'accident avec suffisamment de certitude, vous aurez probablement découvert des lacunes sur le plan de la sécurité des opérations. Des recommandations doivent alors être formulées en vue de corriger ces faiblesses ou ces défaillances.

Le rapport écrit

Si l'organisme dont vous faites partie a adopté un formulaire standard, vous n'avez pas beaucoup de latitude quant au format ou à la présentation du rapport écrit que vous soumettrez. Vous devez néanmoins connaître et tenter de contourner certaines lacunes, en outre :

• Lorsque l'espace prévu pour une réponse est restreint, les gens ont tendance à se limiter à cet espace malgré la recommandation « de poursuivre à l'endos, au besoin ».
• Lorsqu'une liste de pointage des causes est fournie, certaines des éventuelles causes peuvent être passées sous silence.
• Des en-têtes tels que « Condition dangereuse » suggèrent souvent l'inscription d'une seule réponse, même s'il existe plus d'une condition non sécuritaire ou dangereuse.
• Il peut être trompeur de classer les causes sous les appellations « Causes principales » et « facteurs contributifs ». Toutes les causes d'accidents sont importantes et méritent un examen attentif en vue de définir les mesures de correction pouvant être apportées.

L'ébauche que vous avez préparée concernant le déroulement des événements peut maintenant servir à expliquer ce qui s'est produit. Ne pas oublier que les personnes qui liront votre rapport ne savent pas tout ce que vous avez appris sur cet accident au cours de l'enquête; il importe donc de préciser tous les détails pertinents. L'insertion de photographies et de croquis peut épargner de longues descriptions. Identifier clairement dans quels cas la preuve repose sur des faits, sur des comptes rendus de témoins ou sur vos hypothèses.

Si le doute subsiste au sujet de l'un ou l'autre des éléments, le préciser. Les motifs sur lesquels reposent vos conclusions doivent être énoncés et suivis de vos recommandations. Il faut épurer tous les renseignements qui ne sont pas nécessaires pour assurer une compréhension adéquate de l'accident et de ses causes, tels que les photographies qui ne se rapportent pas à cette enquête ou les parties de l'enquête qui n'ont pas porté fruit. La qualité d'un rapport d'enquête sur un accident se mesure par la pertinence des renseignements qui y figurent, et non pas par leur nombre.

Transmettre vos conclusions à tous les employés, les superviseurs et les membres de la direction. Présenter les renseignements recueillis dans « leur contexte » afin que chacun comprenne bien les circonstances dans lesquelles l'accident s'est produit et les mesures mises en place pour empêcher qu'il ne se répète.

Que faire si l'enquête conclue à l'erreur humaine?

De nombreux enquêteurs ont été confrontés à la difficulté d'infliger un blâme ou d'attribuer la responsabilité de l'accident. Lorsqu'une enquête approfondie sur un accident de travail révèle qu'une ou plusieurs personnes parmi les membres de la direction, les superviseurs ou les employés étaient apparemment fautives, cette conclusion doit être consignée dans le rapport. Le but de l'enquête est de corriger la situation, et non pas de jeter le blâme sur quelqu'un.

Toutefois, le fait de ne pas signaler les « erreurs humaines » ayant contribué à un accident non seulement réduira la qualité de l'enquête, mais n'empêchera pas que des accidents attribuables aux mêmes erreurs se produisent à nouveau, ces erreurs n'ayant pas été corrigées.

Ne jamais formuler de recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Toute mesure disciplinaire doit être appliquée selon les marches à suivre usuelles en matière de ressources humaines.

Comment le suivi doit-il être effectué?

La direction a la responsabilité de prendre des mesures appropriées à la suite des recommandations présentées dans le Rapport d'enquête sur un accident. Le comité de santé et de sécurité au travail de votre entreprise, le cas échéant, peut assurer le suivi de ces mesures.

Les mesures de suivi englobent :

• Répondre aux recommandations présentées dans le rapport en exposant ce qui peut être fait et ce qui ne le peut pas, et en précisant les motifs dans les deux cas.
• Élaborer un échéancier visant la mise en application des mesures de correction.
• Surveiller l'adoption ou la mise en application des mesures prévues au calendrier.
• Vérifier l'état des employés blessés.
• Renseigner et former les autres employés exposés à ce risque.
• Réorienter les employés à leur retour au travail.

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Dernière mise à jour du document le 20 avril 2006

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