Les exemples qui suivent ne couvrent pas toutes les possibilités. Chaque milieu de travail doit avoir une liste adaptée à ses propres besoins. Quelle que soit la forme de liste adoptée, un espace doit être prévu pour la signature des inspecteurs et la date.
| INSPECTEURS : | DATE : |
| | (O) Satisfaisant
(X) Intervention nécessaire |
| | Emplacement | État | Remarques |
| Babillards, enseignes et affiches |
| Affichage propre et lisible? | | | |
| Articles renouvelés au besoin? | | | |
| Planchers |
| Y a-t-il de la moquette usée, des obstacles ou des débris sur le plancher? | | | |
| Le plancher est-il glissant, huileux ou mouillé? | | | |
| Escaliers et passages |
| Les escaliers et les passages sont-ils propres et dégagés? | | | |
| L'éclairage est-il approprié? | | | |
| Les mains courantes sont-elles en place? | | | |
| Les passages sont-ils visibles et bien marqués? | | | |
| Équipement |
| Des protecteurs, écrans et amortisseurs de son efficaces sont-ils en place? | | | |
| Le mobilier présente-t-il un danger quelconque : | | | |
| - sièges inappropriés ou trop usés | | | |
| - classeurs ou bureaux aux rebords tranchants | | | |
| - défaut ergonomique (hauteur des claviers, réglage des sièges) | | | |
| - tassement | | | |
| Les échelles sont-elles sécuritaires, bien entretenues et bien arrimées? | | | |
| Équipement de secours |
| L'équipement de lutte contre les incendies est-il mis à l'essai régulièrement et certifié? | | | |
| L'équipement de lutte contre les incendies correspond-il aux risques présents? | | | |
| Un système d'éclairage d'urgence est-il en place et est-il mis à l'essai régulièrement? | | | |
| Locaux |
| Les bâtisses répondent-elles à la norme en matière d'utilisation, d'occupation, d'aménagement et de plomberie? | | | |
| Vérifier les dispositifs suivants pour assurer la sécurité voulue : | | | |
| - portes tournantes | | | |
| - ouvertures dans les planchers et les murs | | | |
| - échelles, escaliers et rampes | | | |
| - garde-corps | | | |
| Les divers genres de matériel sont-ils rangés convenablement? | | | |
| Ventilation |
| Le taux de renouvellement de l'air répond-il aux normes établies? | | | |
| Le système est-il exempt de contaminants (amiante, micro-organismes, poussières, fumées)? | | | |
| Le taux d'humidité répond-il dans la limite de la norme? | | | |
| Substances dangereuses |
| Trouvez-vous sur les lieux de travail des substances ou des produits contrôlés (des produits contrôlés aux termes du SIMDUT p. ex.)? | | | |
| - Dans l'affirmative, ces produits sont-ils correctement étiquetés? | | | |
| - Dans l'affirmative, est-ce que chaque produit est accompagné de sa fiche signalétique (FS)? | | | |
| - Dans l'affirmative, les travailleurs sont-ils formés en vue de l'utilisation sécuritaire de ces produits? | | | |
| Techniques sanitaires |
| Les toilettes et les zones de préparation des aliments sont-elles propres? | | | |
| Les installations suivantes sont-elles adéquates? | | | |
| - toilettes | | | |
| - douches | | | |
| - postes d'eau potable | | | |
| - rangement des vêtements | | | |
| - vestiaires | | | |
| - installations sur le terrain | | | |
| - réfectoires | | | |
| Des mesures ont-elles été prises pour empêcher la contagion? | | | |
| Sécurité |
| Les procédures d'entrée et de sortie assurent-elles la sécurité des travailleurs de nuit? | | | |
| Des procédures d'urgence sont-elles en place (évacuation, incendie, alerte à la bombe, personne hostile)? | | | |
| Éclairage |
| Les réverbères sont-ils propres? | | | |
| Manque-t-il des ampoules? | | | |
| Y a-t-il des zones mal éclairées? | | | |
| Rangement du matériel |
| Le matériel est-il rangé et empilé avec ordre et sécurité? | | | |
| Avez-vous des escabeaux ou des tabourets vous permettant d'atteindre les matériaux rangés sur les tablettes surélevées? | | | |
| Les tablettes sont-elles surchargées ou chargées au-delà de leur capacité nominale? | | | |
| Les objets lourds ou volumineux sont-ils rangés sur les tablettes inférieures? | | | |
| Les passages et les aires de travail sont-ils propres et dégagés? | | | |
| Généralités | | | |
| Les rallonges sont-elles utilisées à l'excès? | | | |
| Les fils électriques et téléphoniques sont-ils exposés à des endroits passants? | | | |
| Les machines sont-elles protégées comme il se doit? | | | |
| Le câblage est-il isolé comme il se doit? | | | |
| Certains équipements présentent-ils des saillies métalliques? | | | |
| Les appliques murales et les plafonniers tiennent-ils bien en place? | | | |
| Les papiers et les déchets sont-ils éliminés comme il se doit? | | | |
| Les tiroirs des bureaux et des classeurs sont-ils fermés quand ils ne servent pas? | | | |
| Les accessoires de bureau sont-ils gardés en sécurité? | | | |
| Y a-t-il des objets empilés sur les bureaux ou les classeurs? | | | |
| Les tiroirs des classeurs sont-ils surchargés? | | | |
| Est-ce que les articles les plus lourds sont rangés dans les tiroirs inférieurs des classeurs? | | | |
| L'emplacement des corbeilles et des tabourets présente-t-il un risque de trébuchement? | | | |
