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> Liste de vérification des antécédents médicaux : enquête sur les symptômes révélateurs de troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT)

 
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Qu'est-ce qu'une enquête sur les TMSLT?


Qu'est-ce qu'une enquête sur les TMSLT?

Une des démarches associées à un programme d'ergonomie efficace axé sur la prévention des troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT) consiste à interroger les travailleurs sur leur état de santé. Une enquête sur les symptômes aide à découvrir quand les travailleurs ressentent de l'inconfort, de la douleur ou une incapacité pouvant découler des activités exécutées en milieu de travail.

Modèle d'enquête sanitaire

1. Quel est le titre de votre poste actuel ?    __________________________
2. Quel est votre sexe ?     Homme     Femme
3. Depuis combien de temps travaillez-vous à votre poste actuel ? _______________
4.

Dans le diagramme suivant, les parties du corps sont montrées de façon approximative. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, où vous éprouvez de la douleur ou de la gêne. Ombrez les parties où vous avez, au cours de l'année dernière, ressenti de la douleur ou de la gêne qui a duré deux jours ou plus et qui était attribuable à votre travail. Si vous n'ombrez aucune partie, passez à la question no46.

5. Au cours de l'année dernière, avez-vous éprouvé de la douleur ou de la gêne attribuable à votre travail et qui a duré deux jours ou plus dans les régions suivantes :
    a) Cou Oui Non
    b) Épaules Oui Non
    c) Coudes Oui Non
    d) Poignets/avant-bras Oui Non
    e) Mains Oui Non
    f) Haut du dos Oui Non
    g) Région lombaire Oui Non
    h) Pieds Oui Non
Si vous répondez « non » à toutes ces questions, passez à la question no46.
Si vous répondez « oui » à l'un ou à plusieurs des points a) à h), veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant à la partie ou aux parties concernées du corps.

Douleur au cou

6. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
    Moindre Pareille Pire
7. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
8. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
9. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière :
    Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout _____ jours
10. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière ? _____
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
     Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits

Douleur aux épaules

11. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
     Moindre Pareille Pire
12. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
13. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
14. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout ? ___________ jours
15. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
     Pas du tout
     Un peu
    J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
    Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits

Douleur aux coudes

16. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
     Moindre Pareille Pire
17. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
18. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
19. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
20. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
     Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits

Douleur aux poignets/avant-bras

21. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
     Moindre Pareille Pire
22. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
23. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
24. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
25. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
     Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits

Douleur aux mains

26. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne ?
     Moindre Pareille Pire
27. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
28. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
29. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
30. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
     Pas du tout
     Un peu
    Toutes les nuits

Douleur dans le haut du dos

31. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
     Moindre Pareille Pire
32. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
33. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est
     Moindre Pareille Pire
34. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
35. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    Pas du tout
     Un peu
    Toutes les nuits

Douleur dans la région lombaire

36. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne ?
     Moindre Pareille Pire
37. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
38. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
39. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
40. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
     Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits

Douleur aux pieds

41. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne:
     Moindre Pareille Pire
42. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
43. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
     Moindre Pareille Pire
44. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
     Oui Non
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
45. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
     Pas du tout
     Un peu
     J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
     Pas du tout
     Un peu
     Toutes les nuits
46. Souffrez-vous d'autres problèmes de santé associés à votre travail ?
     Oui Non
Dans l'affirmative, veuillez décrire ces problèmes.
    

  

Dernière mise à jour du document le 7 novembre 2003

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Date de modification : 2003-11-07

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