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> Liste de vérification des antécédents médicaux : enquête sur les symptômes révélateurs de troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT)

 
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Qu'est-ce qu'une enquête sur les TMSLT?


Qu'est-ce qu'une enquête sur les TMSLT?

Une des démarches associées à un programme d'ergonomie efficace axé sur la prévention des troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT) consiste à interroger les travailleurs sur leur état de santé. Une enquête sur les symptômes aide à découvrir quand les travailleurs ressentent de l'inconfort, de la douleur ou une incapacité pouvant découler des activités exécutées en milieu de travail.

Modèle d'enquête sanitaire

1. Quel est le titre de votre poste actuel ?    __________________________
2. Quel est votre sexe ?         
3. Depuis combien de temps travaillez-vous à votre poste actuel ? _______________
4.

Dans le diagramme suivant, les parties du corps sont montrées de façon approximative. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, où vous éprouvez de la douleur ou de la gêne. Ombrez les parties où vous avez, au cours de l'année dernière, ressenti de la douleur ou de la gêne qui a duré deux jours ou plus et qui était attribuable à votre travail. Si vous n'ombrez aucune partie, passez à la question no46.
Diagramme des parties du corps
5. Au cours de l'année dernière, avez-vous éprouvé de la douleur ou de la gêne attribuable à votre travail et qui a duré deux jours ou plus dans les régions suivantes :
    a) Cou
    b) Épaules
    c) Coudes
    d) Poignets/avant-bras
    e) Mains
    f) Haut du dos
    g) Région lombaire
    h) Pieds
Si vous répondez « non » à toutes ces questions, passez à la question no46.
Si vous répondez « oui » à l'un ou à plusieurs des points a) à h), veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant à la partie ou aux parties concernées du corps.

Douleur au cou

6. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
    
7. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
8. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
9. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière :
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout _____ jours
10. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière ? _____
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    

Douleur aux épaules

11. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
    
12. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
13. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
14. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout ? ___________ jours
15. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
    
    
    

Douleur aux coudes

16. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
    
17. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
18. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
19. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
20. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
    
    
    

Douleur aux poignets/avant-bras

21. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
    
22. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
23. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
24. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
25. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    

Douleur aux mains

26. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne ?
    
27. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
28. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
29. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
30. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    

Douleur dans le haut du dos

31. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
    
32. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
33. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est
    
34. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
35. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    

Douleur dans la région lombaire

36. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne ?
    
37. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
38. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
39. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
40. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    

Douleur aux pieds

41. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne:
    
42. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
    
43. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
    
44. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière ?
    
Dans l'affirmative, combien de jours en tout? ___________ jours
45. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
     1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail ?
    
    
    
Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____________
     2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle ?
    
    
    
Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? ________________
   3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil ?
    
    
    
46. Souffrez-vous d'autres problèmes de santé associés à votre travail ?
Dans l'affirmative, veuillez décrire ces problèmes.
    

  

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Dernière mise à jour du document le 7 novembre 2003

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Date de modification : 2003-11-07

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