Fiches d’information Réponses SST

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Liste de vérification des antécédents médicaux : enquête sur les symptômes révélateurs de troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT)

Qu'est-ce qu'une enquête sur les TMSLT?

Une des démarches associées à un programme d'ergonomie efficace axé sur la prévention des troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT) consiste à interroger les travailleurs sur leur état de santé. Une enquête sur les symptômes aide à découvrir quand les travailleurs ressentent de l'inconfort, de la douleur ou une incapacité pouvant découler des activités exécutées en milieu de travail.

Modèle d'enquête sanitaire
1. Quel est le titre de votre poste actuel? __________________________
2. Quel est votre sexe?     Homme Homme    Femme Femme
3. Depuis combien de temps travaillez-vous à votre poste actuel? __________________________
4. Dans le diagramme suivant, les parties du corps sont montrées de façon approximative. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, où vous éprouvez de la douleur ou de la gêne. Ombrez les parties où vous avez, au cours de l'année dernière, ressenti de la douleur ou de la gêne qui a duré deux jours ou plus et qui était attribuable à votre travail. Si vous n'ombrez aucune partie, passez à la question n°46.
Diagramme des parties du corps
Type de douleur
5. Au cours de l'année dernière, avez-vous éprouvé de la douleur ou de la gêne attribuable à votre travail et qui a duré deux jours ou plus dans les régions suivantes :
      a) Cou Oui Oui Non Non
      b) Épaules Oui Oui Non Non
      c) Coudes Oui Oui Non Non
      d) Poignets/avant-bras Oui Oui Non Non
      e) Mains Oui Oui Non Non
      f) Haut du dos Oui Oui Non Non
      g) Région lombaire Oui Oui Non Non
      h) Pieds Oui Oui Non Non
  Si vous répondez « non » à toutes ces questions, passez à la question n°46.
Si vous répondez « oui » à l'un ou à plusieurs des points a) à h), veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant à la partie ou aux parties concernées du corps.
Douleur au cou
6. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
7. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
8. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
9. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière :
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout _____ jours
   
10. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur aux épaules
11. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
12. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
13. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
14. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
15 Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur aux coudes
16. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
17. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
18. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
19. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
20. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur aux poignets/avant-bras
21. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
22. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
23. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
24. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout?_____ jours
   
25. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur aux mains
26. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
27. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
28. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
29. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
30. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur dans le haut du dos
31. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
32. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
33. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
34. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
35. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur dans la région lombaire
36. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
37. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
38. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
39. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
40. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Douleur aux pieds
41. Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne:
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
42. Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille PirePire
43. Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
  Moindre Moindre Pareille Pareille Pire Pire
44. La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
  Oui Oui Non Non
  Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
   
45. Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
  1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû m'absenter du travail J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
  Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
   
  2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
  Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
   
  3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
      Pas du tout Pas du tout
      Un peu Un peu
      Toutes les nuits Toutes les nuits
Autres problèmes de santé
46. Souffrez-vous d'autres problèmes de santé associés à votre travail?
  Oui Oui       Non Non
  Dans l'affirmative, veuillez décrire ces problèmes.





Dernière mise à jour du document le 7 novembre 2003
Document á jour au 7 octobre 2013

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