Enquête sur les incidents

Un incident peut être défini comme un événement qui survient par le fait ou à l’occasion d'une activité professionnelle et qui entraîne ou aurait pu entraîner des blessures, des maladies, des problèmes de santé, des décès ou des dommages matériels.

On utilise aussi couramment le terme « accident », dont la définition officielle peut varier. Un accident est défini comme un événement imprévu qui empêche l'achèvement d'une activité et qui, selon le cas, englobe ou n'englobe pas les blessures corporelles et les dommages matériels. Certains font une distinction entre un accident et un incident. Ils utilisent le terme incident pour désigner un événement inattendu qui, cette fois, n'a entraîné ni blessures ni dommages matériels, mais qui aurait fort bien pu en causer. Les expressions « quasi-accidents » ou « situations dangereuses » désignent aussi des événements qui auraient pu entraîner des lésions ou des pertes, mais qui n'ont pas eu ces conséquences fâcheuses.

Remarque : Le terme « incident » est employé dans certaines situations et dans certaines administrations pour désigner à la fois un « accident » et un « incident ». Cependant, certains affirment que le mot « accident » attribue implicitement l'événement à une question de chance ou au destin. Une fois la cause fondamentale déterminée, on constate habituellement que de nombreux événements étaient prévisibles et auraient pu être évités si les mesures appropriées avaient été prises, éliminant de ce fait l'intervention du destin ou de la chance : c'est précisément la raison pour laquelle le mot « incident » est utilisé dans de tels cas. Afin de simplifier notre propos, nous engloberons tous ces types d'événements sous le terme « incident ».

Les renseignements qui suivent sont présentés dans le but de constituer un guide général à l'intention des employeurs, des superviseurs, des membres des comités en matière de santé et de sécurité, ou des membres d'une équipe d'enquête sur les incidents. Lorsqu'on enquête sur des incidents, il faudrait se concentrer sur la cause fondamentale de l'incident afin d'éviter qu'il ne se reproduise. Le but premier est de trouver des faits pouvant conduire à des mesures correctives, et non de jeter le blâme sur quelqu'un. Il faut toujours rechercher les causes fondamentales, et non se limiter à consigner le déroulement de l'événement.

Voici des raisons de mener une enquête sur un incident en milieu de travail :

• Avant tout pour déterminer les causes de l'incident et pour empêcher que des événements similaires ne se produisent à nouveau.
• Pour satisfaire à toutes les exigences légales (p. ex. non-conformité à la réglementation applicable en matière de santé et de sécurité au travail, au Code criminel, etc.).
• Pour établir le coût de l'incident.
• Pour permettre le traitement des demandes d'indemnisation des travailleurs.

Les mêmes principes s'appliquent dans le cas d'une enquête sommaire portant sur un incident de moindre importance et d'une enquête plus complète visant un événement plus grave. Surtout, ces étapes peuvent être utilisées pour enquêter sur n'importe quelle situation (notamment les quasi-incidents ou les situations dangereuses) comme moyen de prévenir un autre incident.

It est généralement recommandé de rédiger un plan d’enquête sur l’incident afin de guider les personnes participant au processus d’enquête. Le plan peut comprendre les éléments suivants :

• Des conseils sur les données requises et la façon de recueillir ces informations
• Les mesures à prendre pour assurer la sécurité des enquêteurs dans l’exercice de leurs fonctions
• Les mesures à prendre pour préserver le lieu de l’incident
• La question de savoir si d’autres personnes doivent accéder au lieu de l’incident (p. ex. les inspecteurs en SST ou le service de police)
• La façon dont l’organisation continuera de fonctionner pendant le déroulement de l’enquête
• Quelles informations peuvent être communiquées rapidement et de quelle façon, afin que des mesures de prévention puissent être prises

La norme CSA Z1005 « Enquête sur les incidents en milieu de travail » pourrait être utile pour l’élaboration d’un plan d’enquête sur les incidents.

Idéalement, une enquête devrait être menée par une personne ou par un groupe de personnes qui :

• possèdent de l'expérience dans les modèles de causalité des incidents,
• possèdent de l'expérience dans les techniques d'enquête,
• connaissent les exigences légales ou organisationnelles,
• connaissent les principes fondamentaux de la santé et de la sécurité au travail,
• connaissent les méthodes de travail, les procédures, les personnes et l'environnement des relations industrielles pour cette situation en particulier,
• sont en mesure d'utiliser efficacement les entrevues et les autres techniques de personne à personne (comme la médiation ou la résolution de conflits),
• connaissent les exigences liées aux documents, aux dossiers et à la cueillette de données;
• sont en mesure d'analyser les données recueillies afin de déterminer les constatations et de formuler des recommandations.

En fonction de l’administration concernée, certaines exigences doivent être respectées dans le cadre de l’enquête sur l’incident, comme le fait de s’assurer que des travailleurs membres du comité de santé et de sécurité participent à l’enquête ou que les enquêteurs doivent bien connaître les processus de travail. Consultez les exigences applicables à votre administration et assurez-vous de les respecter lors de l’enquête.

Les membres de l'équipe peuvent comprendre :

• des employés possédant une bonne connaissance de la tâche effectuée
• un superviseur de l'aire de travail
• un responsable de la sécurité
• des membres du comité en matière de santé et de sécurité ou le représentant des travailleurs
• un représentant syndical, le cas échéant
• des employés ayant de l'expérience en matière d'enquêtes
• des experts « externes »
• un représentant de l’administration locale en matière de santé et de sécurité ou de la police

Remarque  :  Dans certains cas, d’autres autorités peuvent avoir des pouvoirs, par exemple en cas de blessure grave ou de décès. Votre organisation devrait élaborer, instaurer et maintenir une procédure de coordination de la gestion des incidents avec l’autorité compétente (notamment le service de police, les inspecteurs en santé et sécurité d’un organisme de réglementation). Cette mesure peut comprendre l’autorité responsable de la prise en charge de la scène de l’incident.

L'avantage d'inclure le superviseur immédiat au sein de l'équipe provient de son excellente connaissance de la tâche à accomplir, des personnes impliquées et des conditions environnantes. De plus, le superviseur peut généralement apporter des corrections sur-le-champ. Le désavantage, ou l'argument contraire à ce choix, est associé au risque de dissimuler ou de passer sous silence les éventuelles lacunes des superviseurs liées aux circonstances de l'incident. Une telle situation devrait être évitée si l'enquête relative à cet incident est confiée à une équipe et que toutes les constatations et recommandations se rapportant à l'incident sont examinées de façon détaillée à la fois par le ou les représentants des employés et par les membres de l'équipe chargée de l'enquête.

À la suite d’un incident, une enquête est réalisée pour en déterminer les causes. Il existe toujours des « causes directes » et des « causes indirectes » lors d’une enquête sur un événement. Les causes directes sont des conditions ou des actions dangereuses, tandis que les causes indirectes sont des facteurs qui ont contribué à l’incident, comme un manque de formation, une supervision inadéquate, une motivation insuffisante, la conception du lieu de travail, les programmes de gestion, etc. Ces causes peuvent également être appelées « facteurs contributifs ».  

On utilise le terme cause fondamentale parce qu’il est important de déterminer la ou les causes réelles et d’aller au-delà des constatations immédiates. 

Il faut toujours être conscient de ses éventuels préjugés lorsqu’on mène une enquête. Un enquêteur ou une équipe qui croit que des incidents sont attribuables à des conditions non sécuritaires tentera vraisemblablement de découvrir quelles conditions sont responsables de l'incident. Toutefois, l'enquêteur qui croit que les incidents sont causés par des actions dangereuses s'efforcera de repérer les erreurs humaines ayant entraîné l'incident. C'est pourquoi il est important d'examiner tous les  facteurs sous-jacents présents dans la série d'événements qui se sont terminés par un incident.

Il est important de garder en tête que, même dans le cas d'incidents apparemment très simples, il y a rarement, voire jamais, qu'une seule cause. Par exemple, le responsable d'une « enquête » qui conclurait que l'incident est attribuable à l'imprudence de l'employé, sans chercher plus à fond d'autres facteurs contributifs, pourrait avoir omis de répondre à de nombreuses questions importantes, notamment :

• Le travailleur était-il distrait? Dans l'affirmative, pour quelles raisons?
• Une marche à suivre sécuritaire a-t-elle été suivie? Dans la négative, pour quelles raisons?
• Les dispositifs de sécurité étaient-ils fonctionnels? Dans la négative, pour quelles raisons?
• Le travailleur avait-il reçu la formation requise? Dans la négative, pour quelles raisons?

Une enquête qui répond à ces questions et à d’autres questions soulevées révélera probablement des conditions qui peuvent être corrigées de manière appropriée plutôt que des tentatives de prévenir de la « négligence ».

Il n’existe pas de façon unique de procéder pour effectuer une analyse des causes fondamentales. Les directives fournies dans la présente fiche de renseignements peuvent vous aider à mener une enquête adéquate sur l’incident. Des outils ou des techniques peuvent aider à orienter le processus d’enquête et à déterminer la ou les causes fondamentales. Voici certains outils populaires d’analyse des causes fondamentales :

• La méthode des « 5 pourquoi » : technique où l’enquêteur pose au moins 5 questions commençant par « pourquoi? »
• Remue-méninges : méthode qui vise à rassembler le plus grand nombre d’idées possible
• Analyse par arbre de défaillances (FTA) : méthode d’analyse descendante qui part d’un événement et remonte visuellement dans le temps pour en trouver la ou les causes

Certaines organisations choisissent d’utiliser des outils établis, tels que ceux mentionnés ci-dessus, ou de créer leur propre outil (qui peut être une combinaison de ces outils ou quelque chose de complètement différent). L’outil d’analyse des causes profondes de votre organisation doit être documenté dans le plan d’enquête sur les incidents et utilisé pour toutes les enquêtes sur les incidents.

D'abord :

• Déclarer l'incident à une personne désignée au sein de l'organisation.
• Administrer le traitement médical et les premiers soins nécessaires aux blessés, et empêcher que des blessures ou des dommages additionnels ne soient subis.

L'équipe chargée d'enquêter sur l'incident suivra les étapes générales suivantes :

• Prise en charge et évaluation de la situation (sécuriser les lieux, veiller à ce que les enquêteurs puissent s'y trouver pour faire leur travail sans danger).
• Prise en charge des témoins (leur fournir du soutien, limiter les interactions avec les autres témoins, les interroger).
• Enquêter sur l'incident et recueillir des données.
• Analyser les données et déterminer les causes fondamentales.
• Signaler les constatations et les recommandations.

Par la suite, l'organisation devra :

• Élaborer un plan en vue d'apporter les corrections nécessaires.
• Mettre en œuvre le plan.
• Évaluer l'efficacité des mesures de correction apportées.
• Effectuer des changements favorisant une amélioration continue de la situation.

L'enquête doit débuter aussitôt que possible après l'incident afin de maximiser les chances d'observer les conditions qui existaient au moment de l'incident, d'empêcher le déplacement ou l'élimination des éléments de preuve et d'identifier les témoins. Les composants de la trousse dont les membres de l'équipe chargée de l'enquête auront besoin (ex. crayons, papier, appareil photo ou enregistreur, ruban à mesurer, etc.), doivent être immédiatement accessibles afin d'éviter toute perte de temps. Ces articles peuvent être conservés dans une trousse d’enquête sur les incidents qui sera facilement accessible lorsque l’équipe chargée de l’enquête sera mobilisée sur le lieu d’un incident.

Modèles de causalité

De nombreux modèles de causalité ont été proposés à l'égard des incidents, depuis la théorie des dominos d'Heinrich jusqu'à la méthode sophistiquée appelée MORT (pour Management Oversight and Risk Tree). Le modèle plus simple présenté dans l'illustration 1 tente de montrer que les causes de tout incident peuvent être regroupées en cinq catégories : Tâche, Matériel, Environnement, Main-d'œuvre et Gestion. Lorsque ce modèle est utilisé, les causes faisant partie de chaque catégorie doivent être étudiées au cours de l'enquête. Chacune de ces catégories est examinée plus en détails dans les paragraphes qui suivent. Ne perdez pas de vue que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.

Figure 1 : Catégories de causes d'incidents

Tâche

Sous cette catégorie sont regroupées les marches à suivre appliquées au moment de l'incident. Les membres de l'équipe d'enquête doivent examiner ces marches à suivre pour tenter de trouver les réponses à des questions telles que :

• La méthode de travail utilisée était-elle sécuritaire?
• Est-ce qu'un changement des conditions environnantes aurait rendu la méthode habituelle moins sécuritaire?
• Est-ce que les employés disposaient du matériel et des outils appropriés?
• Ont-ils été utilisés?
• Les dispositifs de sécurité fonctionnaient-ils correctement?
• Le cadenassage a-t-il été effectué au moment requis?

En réponse à la majorité de ces questions, le suivi nécessaire exigera de se demander « Dans la négative, pour quelles raisons? ».

Matériel

Pour retracer les éventuelles causes associées à l'équipement, aux outils ou à la machinerie utilisés, l'enquêteur peut tenter de répondre aux questions suivantes :

• Y a-t-il eu défaillance de l'équipement?
• Qu'est-ce qui a causé cette défaillance?
• La machinerie utilisée est-elle conçue correctement?
• L’équipement a-t-il été entretenu conformément aux recommandations du fabricant?
• Est-ce que des produits dangereux étaient en cause?
• Ces derniers étaient-ils clairement identifiés?
• Était-il possible d'avoir accès et d'utiliser un produit de remplacement moins dangereux?
• Les matières premières utilisées étaient-elles en tout point conformes?
• Est-ce qu'un équipement de protection individuelle (ÉPI) aurait dû être utilisé?
• L'ÉPI approprié était-il utilisé?
• Est-ce que les employés utilisant l'ÉPI ont obtenu la formation appropriée?

À nouveau, chaque fois que la réponse permet de déceler une condition non sécuritaire, l'enquêteur doit se demander pourquoi cette condition ou cette situation a été tolérée.

Environnement

L'environnement de travail physique, et particulièrement les modifications subites de cet environnement, est un facteur qu'il faut préciser. La situation qui existait au moment de l'incident est ce qui importe vraiment, et non les conditions qui existent « habituellement ». Par exemple, l'enquêteur étudiant les circonstances d'un incident peut désirer savoir ce qui suit :

• Quelles étaient les conditions météorologiques?
• Est-ce qu'une mauvaise tenue des lieux créait un problème?
• Est-ce qu'il faisait trop chaud ou trop froid?
• Le bruit environnant posait-il un problème?
• La lumière ou l'éclairage était-il suffisant?
• Est-ce que des gaz dangereux ou toxiques, des poussières ou des fumées étaient présents dans l'aire de travail?

Main-d'œuvre

L'état physique et l'état mental des personnes directement impliquées, ainsi que l'environnement psychosocial dans lequel ils travaillaient, doivent être pris en compte. L'objectif visé n'est pas de jeter le blâme sur quelqu'un, mais l'enquête ne peut être complétée sans qu'il soit déterminé si des facteurs personnels ou psychosociaux ont pu contribuer à l'incident. Certains facteurs demeureront plutôt constants tandis que d'autres peuvent varier d'une journée à l'autre.

• Le travailleur a-t-il suivi les procédures de travail sécuritaire?
• Est-ce que les employés en cause étaient expérimentés dans ce travail?
• Avaient-ils reçu une formation adéquate?
• Avaient-ils la capacité physique d'effectuer ce travail?
• Quel était leur état de santé?
• Étaient-ils fatigués?
• Le surmenage ou le travail par quarts est-il en cause?
• Étaient-ils stressés (tension liée au travail ou à leur vie privée)?
• Devaient-ils composer avec la pression d'effectuer leurs tâches à l'intérieur d'un délai, ou leur avait-on demandé de mettre de côté les procédures de sécurité?

Gestion

La haute direction définit les systèmes de gestion utilisés et c'est à elle qu'incombe la responsabilité légale d'assurer la sécurité sur les lieux de travail. C'est la raison pour laquelle le rôle des superviseurs et des membres de la haute direction de même que le choix et la portée des systèmes de gestion retenus sont toujours pris en compte au cours d'une enquête sur un incident de travail. Ces facteurs peuvent également être appelés facteurs organisationnels. Posez des questions semblables aux suivantes :

• Des règles de sécurité ou des méthodes de travail sécuritaires ont-elles été établies, communiquées à tous les travailleurs touchés par l’incident et comprises par ces derniers?
• Les employés ont-ils eu accès à des consignes d'orientation et des marches à suivre écrites?
• Les méthodes de travail sécuritaires ont-elles été mises en œuvre?
• Le travail a-t-il été effectué sous une supervision adéquate?
• Les travailleurs ont-ils été formés pour effectuer le travail?
• Les dangers et les risques avaient-ils précédemment été cernés et évalués?
• Des marches à suivre ont-elles été élaborées pour éliminer les dangers ou contrôler les risques?
• Les conditions dangereuses ont-elles été corrigées?
• Un programme d'entretien régulier de l'équipement était-il en place et a-t-il été respecté?
• Les inspections de sécurité ont-elles été exécutées régulièrement?
• La condition ou la préoccupation a-t-elle été signalée précédemment?
• Des mesures ont-elles été prises?

Ce modèle d'enquête sur un incident peut servir de guide en vue de déceler toutes les causes possibles et de réduire la tendance à examiner les faits de façon isolée. Certains enquêteurs peuvent choisir d'associer quelques-unes des questions types proposées à d'autres catégories; toutefois, ces catégories ont peu d'importance dans la mesure où chaque question est effectivement posée. Il y a de toute évidence une bonne part de chevauchement entre ces catégories, ce qui reflète bien la situation dans la vie courante. C'est pourquoi il importe à nouveau de se rappeler que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.

Les étapes d'une enquête sur un incident sont assez simples : les enquêteurs recueillent des données, les analysent, déterminent leurs constatations et formulent des recommandations.  Bien que la marche à suivre semble être assez claire, chaque étape peut comporter des pièges. L'enquêteur doit faire preuve d'ouverture d'esprit, parce que les idées reçues et les préjugés peuvent entraîner l'adoption d'hypothèses erronées au détriment de faits ou d'éléments de preuve significatifs. Toutes les causes possibles doivent être prises en compte. Il est bon de noter toutes les idées à mesure qu'elles surgissent, mais il ne faut tirer aucune conclusion avant d'avoir recueilli tous les renseignements appropriés.

Preuves matérielles

Avant même d'essayer de réunir des renseignements, faire un survol rapide du site, prendre des mesures visant à préserver les éléments de preuve et identifier tous les témoins. Dans certaines sphères de réglementation, tout ce qui se trouve sur le site d'un incident ne doit en aucun cas être déplacé sans l'autorisation des représentants gouvernementaux appropriés tels que le coroner, l'inspecteur ou l'agent de police. Les preuves matérielles constituent probablement les renseignements qui prêtent le moins à la controverse parmi ceux que l'on puisse recueillir. Elles sont néanmoins exposées à une élimination ou à des modifications rapides; par conséquent, ce sont les premiers renseignements qu'il faut recueillir. Selon l'expérience que vous avez au sujet du procédé de travail en cours, vous souhaiterez vérifier différents éléments tels que ceux énumérés ci-après :

• position des personnes blessées
• équipement utilisé
• produits utilisés
• dispositifs de sécurité utilisés
• position des dispositifs de garde appropriés
• position des commandes des machines
• dommages causés à l'équipement
• tenue des locaux ou des lieux
• conditions météorologiques
• conditions d'éclairage ou de visibilité
• niveaux de bruit
• heure de l'incident

Vous souhaiterez peut-être prendre des photographies avant que le moindre élément ne soit déplacé, tant de l'ensemble des lieux que de certains éléments spécifiques. Dans certains cas, des images captées par des caméras de vidéosurveillance pourraient être disponibles aux fins d’examen; accédez à ces enregistrements avant qu’ils ne soient écrasés ou perdus. Une étude minutieuse des photographies (et des vidéos, le cas échéant) pourrait par la suite permettre de déceler des conditions ou de faire des observations passées jusqu'à ce moment inaperçues. Des croquis du site  tracés en fonction des mesures relevées sur place peuvent aussi faciliter une analyse subséquente et clarifier les rapports écrits. Les pièces de matériel ou d'équipement défectueux, les débris ou les déchets ainsi que les échantillons de matières ayant un rapport avec l'incident peuvent être retirés du site en vue d'une analyse plus approfondie par des experts. L'emplacement de chacun de ces articles sur le site de l'incident doit être consigné par écrit, même si ces éléments ont été photographiés.

Compte rendus des témoins

Bien que vous soyez peut-être incapable de le faire en certaines occasions, il est toujours très important d'interroger les témoins. Ils seront, dans certains cas, votre principale source de renseignements car vous pourriez être chargé d'une enquête sur un incident sans être en mesure d'examiner le site immédiatement après l'incident. Comme les témoins peuvent être soumis à un stress émotionnel intense ou encore être effrayés de parler tout à fait librement par crainte des représailles, leur interrogation constitue probablement la tâche la plus ardue que l'enquêteur ait à accomplir.

Les témoins devraient être tenus à l'écart les uns des autres et interrogés le plus rapidement possible après l'incident. S'ils ont l'occasion de discuter entre eux de ce qui s'est produit, ils pourraient petit à petit s'éloigner un peu de leur perception initiale qui ferait place, de façon toute naturelle surtout lorsque les faits soulèvent certains doutes, à une vision faisant davantage consensus.

Les témoins doivent être interrogés individuellement plutôt qu'en groupe. L'enquêteur peut aussi décider d'interroger un témoin sur le site de l'incident, où il sera plus facile de déterminer la position de chaque personne impliquée et d'obtenir une description des événements. D'un autre côté, il peut être préférable de réaliser les interviews dans un bureau tranquille où les distractions seront moins nombreuses. La décision peut en partie dépendre de la nature de l'incident et de l'état émotionnel des témoins.

Entrevues

L'objectif de l'entrevue consiste à gagner la confiance du témoin et à obtenir une description de l'événement énoncée dans ses propres mots :

À FAIRE :

• Mettre le témoin, qui est probablement bouleversé, le plus à l'aise possible.
• Rappeler le véritable objectif de l'enquête : déterminer ce qui s'est produit et pourquoi cela s'est produit afin de prévenir de tels événements à l’avenir.
• Faire preuve d’empathie à l’égard du témoin
• Laisser le témoin parler, écouter attentivement.
• Demander au témoin de confirmer que les renseignements fournis sont consignés de façon exacte.
• Tenter de détecter tout sentiment sous-jacent ressenti par le témoin.
• Prendre des notes ou demander à un autre membre de l'équipe de le faire.
• Avant d'enregistrer l'entrevue, demander au témoin si cela lui convient.
• Terminer l'entrevue sur une note positive.

À ÉVITER :

• Intimider le témoin.
• Interrompre le témoin.
• Guider le témoin.
• Poser des questions suggestives (c’est-à-dire des questions qui amènent la personne interrogée à donner une réponse, en particulier une réponse pour laquelle vous avez un parti pris.
• Tirer des conclusions hâtives.

Formuler des questions à réponse libre auxquelles on ne peut répondre simplement par un « oui » ou par un « non ». Les questions que vous poserez à chaque témoin varieront bien entendu en fonction de l'incident, mais voici, à titre indicatif, quelques questions générales qui devraient être posées pour chaque enquête :

• Où étiez-vous au moment de l'incident?
• Que faisiez-vous à ce moment?
• Qu'avez-vous vu ou entendu?
• Comment décririez-vous les conditions environnementales (température, lumière/éclairage, bruit, etc.) au moment de l'incident?
• Que faisaient la ou les personnes blessées à ce moment?
• Y a-t-il d’autres informations que vous souhaiteriez ajouter?
• À votre avis, quelle est la cause de l'incident?
• Comment pourrait-on prévenir de tels incidents à l'avenir?

Une méthode simple consiste à poser des questions afin de découvrir ce qui s'est produit. Cependant, il faut évaluer la validité de toute affirmation prononcée durant les entrevues.

Une autre technique parfois utilisée pour déterminer la séquence des événements consiste à les rejouer ou à les répéter tels qu'ils se sont déroulés. Il faut prendre grand soin de ne pas causer de blessures ni de dommages additionnels. On demande alors à un témoin, habituellement l'employé blessé, de rejouer au ralenti les actions ou les tâches qui ont précédé l'incident.

Une approche semblable peut être utilisée lorsqu’il faut interroger d’autres personnes, notamment des superviseurs, des gestionnaires, des préposés à l’entretien, etc., qui pourraient avoir des renseignements au sujet des événements ayant mené à l’incident, mais qui n’étaient pas des témoins directs.

Autres renseignements

Il est possible de recueillir des données dans des documents comme des fiches techniques, des procès-verbaux de comités de santé et de sécurité, des rapports d'inspection, des politiques des entreprises, des rapports d'entretien, des rapports sur des incidents antérieurs, des méthodes de travail sécuritaires et des rapports de formation. Tout renseignement pertinent devrait être pris en compte pour déterminer ce qui peut s'être produit, et quels changements pourraient être recommandés pour éviter que des incidents semblables ne se reproduisent.

À cette étape-ci de l'enquête, la plupart des faits concernant ce qui s'est produit et comment cela s'est produit devraient être connus. La cueillette de données nécessite des efforts considérables, mais ne représente que la première moitié de l'objectif. Il faut maintenant répondre à la question clé – pourquoi cela s'est-il produit?

Restez ouvert à toutes les possibilités et soyez à l'affût de tous les faits pertinents. Il vous manque peut-être encore certains éléments d'information pour parvenir à reconstituer la séquence complète des événements ayant conduit à l'incident. Il sera parfois nécessaire d'interroger à nouveau certains témoins pour obtenir les renseignements manquants.

Une fois l'analyse terminée, rédiger un compte rendu relatant, étape par étape, ce qui s'est produit (les conclusions de l'équipe) en procédant à rebours depuis le moment où l'incident a eu lieu et en énumérant toutes les causes possibles, à chaque étape (les renseignements peuvent être présentés sous la forme d’un schéma ou d’une chronologie des événements. Ce travail de consignation ne constitue pas une étape supplémentaire car, ce faisant, vous rédigerez une ébauche du rapport final de l'enquête. Vérifier chaque constatation ou conclusion afin de déterminer si elle est étayée par :

• des éléments de preuve,
• des preuves directes (physiques ou documentaires) mentionnées dans les comptes rendus des témoins oculaires, ou
• des preuves reposant sur des hypothèses.

Cette liste tient lieu de vérification finale en vue de repérer les éventuelles divergences qui doivent être expliquées ou supprimées.

La dernière étape est aussi d'une grande importance et consiste à formuler des recommandations judicieuses élaborées de manière à empêcher la répétition d'incidents.

Les recommandations formulées doivent :

• être précises
• être constructives
• déterminer les causes fondamentales
• définir les facteurs contributifs

Il faut résister à la tentation de se limiter à des recommandations générales pour ménager ses efforts et gagner du temps.

Par exemple, si vous avez déterminé qu'un coin aveugle a favorisé l'incident. Plutôt que de recommander « de redoubler d'attention dans les coins aveugles », il vaut mieux suggérer :

• l'installation de miroirs à l'angle nord-ouest du bâtiment X (où l'incident est survenu;
• l'installation de miroirs aux autres coins sans visibilité qui se trouvent sur les lieux de travail.

Essayez d’éviter de formuler des recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Une telle recommandation serait non seulement contraire aux véritables objectifs de l'enquête, mais compromettrait également les chances d'obtenir les renseignements nécessaires au cours des prochaines enquêtes sur les incidents. À la suite d’un incident, on ne devrait pas immédiatement penser à sanctionner un travailleur. Toutefois, une enquête adéquate sans idées préconçues ni préjugés pourrait, dans certains cas, permettre de déterminer qu’un travailleur était fautif. Les mesures correctives doivent viser à aider le travailleur à ne pas répéter les actions qui ont entraîné l’incident, notamment en lui offrant une formation et une supervision supplémentaires.

Dans le cas improbable où vous ne seriez pas en mesure de déterminer hors de tout doute les causes de l'incident, vous aurez probablement découvert des lacunes par rapport au processus ou au système de gestion. Des recommandations doivent alors être formulées en vue de corriger ces défaillances.

Le rapport écrit

L'ébauche que vous avez préparée concernant le déroulement des événements peut maintenant servir à expliquer ce qui s'est produit. N’oubliez pas que les personnes qui liront le rapport ne savent pas tout ce que l’enquêteur ou les membres de l’équipe d’enquête ont appris sur cet incident au cours de l'enquête; il importe donc de préciser tous les détails pertinents, y compris des photos et des diagrammes. Identifier clairement dans quels cas la preuve repose sur des faits, sur des comptes rendus de témoins ou sur les hypothèses de l'équipe.

Si le doute subsiste au sujet de l'un ou l'autre des éléments, le préciser. Les motifs sur lesquels reposent les conclusions doivent être énoncés et suivis des recommandations. Il faut épurer tous les renseignements qui ne sont pas nécessaires pour assurer une compréhension adéquate de l'incident et de ses causes, tels que les photographies qui ne se rapportent pas à cette enquête ou les parties de l'enquête qui n'ont pas porté fruit. La qualité d'un rapport d'enquête se mesure par la pertinence des renseignements qui y figurent, et non pas par leur nombre.

Communiquez toujours les conclusions et les recommandations aux travailleurs, aux superviseurs et aux membres de la direction. Présentez les renseignements recueillis dans « leur contexte » afin que chacun comprenne bien les circonstances dans lesquelles l'incident s'est produit et les mesures mises en place pour empêcher qu'il ne se répète.

Certaines organisations peuvent utiliser des formulaires ou des listes de vérification prédéterminés. Cependant, utilisez ces documents avec prudence puisqu'ils peuvent vous limiter dans certains cas. Fournissez toujours tous les renseignements nécessaires pour aider les autres à comprendre les causes de l'événement, et pourquoi les recommandations sont importantes.

De nombreux enquêteurs ont été confrontés à la difficulté d'infliger un blâme ou d'attribuer la responsabilité de l'incident. Lorsqu'une enquête approfondie sur un incident de travail révèle qu'une ou plusieurs personnes parmi les membres de la direction, les superviseurs ou les employés étaient apparemment fautives, cette conclusion doit être consignée dans le rapport. Le but de l'enquête est de corriger la situation, et non pas de jeter le blâme sur quelqu'un.

Le fait de ne pas signaler les erreurs humaines ayant contribué à un incident non seulement réduira la qualité de l'enquête, mais n'empêchera pas que des incidents attribuables aux mêmes erreurs se produisent à nouveau, ces erreurs n'ayant pas été corrigées.

Ne jamais formuler de recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Toute mesure disciplinaire doit être appliquée selon les marches à suivre usuelles en matière de ressources humaines.

La direction a la responsabilité de prendre des mesures appropriées à la suite des recommandations présentées dans le rapport d'enquête. Le comité de santé et de sécurité ou son représentant, s'il est présent, peut assurer le suivi de ces mesures.

Les mesures de suivi englobent :

• Répondre aux recommandations présentées dans le rapport en exposant ce qui peut être fait et ce qui ne le peut pas, et en précisant les motifs dans les deux cas.
• Élaborer un échéancier visant la mise en application des mesures de correction.
• Attribuer des mesures correctives à des personnes en particulier.
• Surveiller l'adoption ou la mise en application des mesures prévues au calendrier.
• Vérifier l'état des employés blessés.
• Renseigner et former les autres employés exposés à ce risque.
• Réorienter les employés à leur retour au travail.