Entretien périodique - le jeudi 12 juillet à 17 h HAE
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Le terme incident peut être défini comme une occurrence, une condition ou une situation survenant au cours d'une activité professionnelle qui a entraîné ou qui aurait pu entraîner des blessures, des maladies, des problèmes de santé ou des décès.
Le mot « accident » est généralement utilisé aussi et désigne un événement imprévu qui empêche l'achèvement d'une activité et qui, selon le cas, englobe ou n'englobe pas les blessures corporelles et les dommages matériels. Certains font une distinction entre un accident et un incident. Ils utilisent le terme incident pour désigner un événement inattendu qui, cette fois, n'a entraîné ni blessures ni dommages matériels, mais qui aurait fort bien pu en causer. Les « quasi-accidents » ou « situations dangereuses » sont d'autres expressions désignant aussi des événements qui auraient pu entraîner des lésions ou des pertes, mais qui n'ont pas eu ces conséquences fâcheuses.
Remarque : Le terme « incident » est employé dans certaines situations et dans certaines administrations pour désigner à la fois un « accident » et un « incident ». Certains affirment que le mot « incident » attribue implicitement l'événement à une question de chance ou au destin. Une fois la cause fondamentale déterminée, on constate habituellement que de nombreux événements étaient prévisibles et auraient pu être évités si les mesures appropriées avaient été prises, éliminant de ce fait l'intervention du destin ou de la chance : c'est précisément la raison pour laquelle le mot « incident » est utilisé dans de tels cas. Afin de simplifier notre propos, nous engloberons tous ces types d'événements sous le terme « incident ».
Les renseignements qui suivent sont présentés dans le but de constituer un guide général à l'intention des employeurs, des superviseurs, des membres des comités en matière de santé et de sécurité, ou des membres d'une équipe d'enquête sur les incidents. Lorsqu'on enquête sur des incidents, il faudrait se concentrer sur la cause fondamentale de l'incident afin d'éviter qu'il ne se reproduise. Le but premier est de trouver des faits pouvant conduire à des mesures correctives, et non de jeter le blâme sur quelqu'un. Il faut toujours rechercher les causes fondamentales, et non se limiter à consigner le déroulement de l'événement.
Voici des raisons de mener une enquête sur un incident en milieu de travail :
Les mêmes principes s'appliquent dans le cas d'une enquête sommaire portant sur un incident de moindre importance et d'une enquête plus complète visant un événement plus grave. Surtout, ces étapes peuvent être utilisées pour enquêter sur n'importe quelle situation (p. ex., lorsqu'aucun incident ne s'est produit... pour l'instant) comme moyen de prévenir un incident.
Idéalement, une enquête devrait être menée par une personne ou par un groupe de personnes qui :
Certaines sphères de compétence précisent divers paramètres en exigeant, par exemple, que l'enquête soit effectuée conjointement par des représentants de la direction et des employés, ou encore que les enquêteurs désignés aient une bonne expérience des procédés de travail en cause.
Les membres de l'équipe peuvent comprendre :
Remarque : Dans certains cas, d’autres autorités peuvent avoir des pouvoirs, par exemple en cas de blessure grave ou de décès. Votre organisation devrait élaborer, instaurer et maintenir une procédure de coordination de la gestion des incidents avec l’autorité compétente (p. ex. service de police, inspecteurs de la SST). Cette mesure peut comprendre l’autorité responsable de la prise en charge de la scène de l’incident.
L'avantage d'inclure le superviseur immédiat au sein de l'équipe provient de son excellente connaissance de la tâche à accomplir ainsi que des personnes impliquées et des conditions environnantes. De plus, le superviseur peut généralement apporter des corrections sur-le-champ. Le désavantage, ou l'argument contraire à ce choix, est associé au risque de dissimuler ou de passer sous silence les éventuelles lacunes des superviseurs liées aux circonstances de l'incident. Une telle situation devrait être évitée si l'enquête relative à cet incident est confiée à une équipe et que toutes les constatations et recommandations se rapportant à l'incident sont examinés de façon détaillée à la fois par le ou les représentants des employés et par les membres de l'équipe chargée de l'enquête.
Un enquêteur ou une équipe qui croit que des incidents sont attribuables à des conditions non sécuritaires tentera vraisemblablement de découvrir quelles conditions sont responsables de l'incident. Toutefois, l'enquêteur qui croit que les incidents sont causés par des actions dangereuses s'efforcera de repérer les erreurs humaines ayant entraîné l'incident. C'est pourquoi il est important d'examiner tous les facteurs sous-jacents présents dans la série d'événements qui se sont terminés par un incident.
Il est important de garder en tête que, même dans le cas d'incidents apparemment très simples, il y a rarement, voire jamais, qu'une seule cause. Par exemple, le responsable d'une « enquête » qui conclurait que l'incident est attribuable à l'imprudence de l'employé, sans chercher plus à fond d'autres facteurs contributifs, omettrait de répondre à de nombreuses questions importantes, notamment :
Une enquête qui répond à ces questions et aux autres problèmes soulevés mettra probablement à jour des conditions auxquelles il est plus facile d'apporter des corrections.
D'abord :
L'équipe chargée d'enquêter sur l'incident suivra les étapes générales suivantes :
Par la suite, l'organisation devra :
L'enquête doit débuter aussitôt que possible après l'incident afin de maximiser les chances d'observer les conditions qui existaient au moment de l'incident, d'empêcher le déplacement ou l'élimination des éléments de preuve et d'identifier les témoins. Les composants de la trousse dont les membres de l'équipe chargée de l'enquête auront besoin, (ex. crayons, papier, appareil photo ou enregistreur, ruban à mesurer, etc.) doivent être immédiatement accessibles afin d'éviter toute perte de temps.
De nombreux modèles de causalité ont été proposés à l'égard des incidents, depuis la théorie des dominos d'Heinrich jusqu'à la méthode sophistiquée appelée MORT (pour Management Oversight and Risk Tree). Le modèle plus simple présenté dans l'illustration 1 tente de montrer que les causes de tout incident peuvent être regroupées en cinq catégories : Tâche, Matériel, Environnement, Main-d'œuvre et Gestion. Lorsque ce modèle est utilisé, les causes faisant partie de chaque catégorie doivent être étudiées au cours de l'enquête. Chacune de ces catégories est examinée plus en détails dans les paragraphes qui suivent. Ne perdez pas de vue que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.
Sous cette catégorie sont regroupées les marches à suivre appliquées au moment de l'incident. Les membres de l'équipe d'enquête doivent examiner ces marches à suivre pour tenter de trouver les réponses à des questions telles que :
En réponse à la majorité de ces questions, le suivi nécessaire exigera de se demander « Dans la négative, pour quelles raisons? ».
Pour retracer les éventuelles causes associées à l'équipement, aux outils ou à la machinerie utilisés, l'enquêteur peut tenter de répondre aux questions suivantes :
À nouveau, chaque fois que la réponse permet de déceler une condition non sécuritaire, l'enquêteur doit se demander pourquoi cette condition ou cette situation a été tolérée.
L'environnement de travail physique, et particulièrement les modifications subites de cet environnement, est un facteur qu'il faut préciser. La situation qui existait au moment de l'incident est ce qui importe vraiment, et non les conditions qui existent « habituellement ». Par exemple, l'enquêteur étudiant les circonstances d'un incident peut désirer savoir ce qui suit :
L'état physique et l'état mental des personnes directement impliquées, ainsi que l'environnement psychosocial dans lequel ils travaillaient, doivent être pris en compte. L'objectif visé n'est pas de jeter le blâme sur quelqu'un, mais l'enquête ne peut être complétée sans qu'il soit déterminé si des facteurs personnels ou psychosociaux ont pu contribuer à l'incident. Certains facteurs demeureront plutôt constants tandis que d'autres peuvent varier d'une journée à l'autre.
La haute direction définit les systèmes de gestion utilisés et c'est à elle qu'incombe la responsabilité légale d'assurer la sécurité sur les lieux de travail. C'est la raison pour laquelle le rôle des superviseurs et des membres de la haute direction de même que le choix et la portée des systèmes de gestion retenus sont toujours pris en compte au cours d'une enquête sur un incident de travail. Ces facteurs peuvent également être appelés facteurs organisationnels. On constate souvent que des défaillances des systèmes de gestion sont des causes directes ou indirectes. Posez des questions semblables aux suivantes :
Ce modèle d'enquête sur un incident peut servir de guide en vue de déceler toutes les causes possibles et de réduire la tendance à examiner les faits de façon isolée. Certains enquêteurs peuvent choisir d'associer quelques-unes des questions types proposées à d'autres catégories; toutefois, ces catégories ont peu d'importance dans la mesure où chaque question est effectivement posée. Il y a de toute évidence une bonne part de chevauchement entre ces catégories, ce qui reflète bien la situation dans la vie courante. C'est pourquoi il importe à nouveau de se rappeler que ces questions sont de simples exemples et qu'elles ne peuvent en aucun cas constituer une liste de vérification exhaustive.
Les étapes d'une enquête sur un incident sont assez simples : les enquêteurs recueillent des données, les analysent, déterminent leurs constatations et formulent des recommandations. Bien que la marche à suivre semble être assez claire, chaque étape peut présenter des pièges qu'il doit éviter. Comme nous l'avons déjà exposé, l'enquêteur doit faire preuve d'ouverture d'esprit, parce que toute idée reçue peut entraîner l'adoption d'hypothèses erronées au détriment de faits ou d'éléments de preuve significatifs. Toutes les causes possibles doivent être prises en compte. Il est bon de noter toutes les idées à mesure qu'elles surgissent, mais il ne faut tirer aucune conclusion avant d'avoir recueilli tous les renseignements appropriés.
Avant même d'essayer de réunir des renseignements, faire un survol rapide du site, prendre des mesures visant à préserver les éléments de preuve et identifier tous les témoins. Dans certaines sphères de réglementation, tout ce qui se trouve sur le site d'un incident ne doit en aucun cas être déplacé sans l'autorisation des représentants gouvernementaux appropriés tels que le coroner, l'inspecteur ou l'agent de police. Les preuves matérielles constituent probablement les renseignements qui prêtent le moins à la controverse parmi ceux que l'on puisse recueillir. Elles sont néanmoins exposées à une élimination ou à des modifications rapides; par conséquent, ce sont les premiers renseignements qu'il faut recueillir. Selon l'expérience que vous avez au sujet du procédé de travail en cours, vous souhaiterez vérifier différents éléments tels que ceux énumérés ci-après :
Vous souhaiterez peut-être prendre des photographies avant que le moindre élément ne soit déplacé, tant de l'ensemble des lieux que de certains éléments spécifiques. Une étude minutieuse de ces photographies pourrait par la suite permettre de déceler des conditions ou de faire des observations passées jusqu'à ce moment inaperçues. Des croquis du site tracés en fonction des mesures relevées sur place peuvent aussi faciliter une analyse subséquente et clarifier les rapports écrits. Les pièces de matériel ou d'équipement défectueux, les débris ou les déchets ainsi que les échantillons de matières ayant un rapport avec l'incident peuvent être retirés du site en vue d'une analyse plus approfondie par des experts. L'emplacement de chacun de ces articles sur le site de l'incident doit être consigné par écrit, même si ces éléments ont été photographiés.
Bien que vous soyez peut-être incapable de le faire en certaines occasions, il est toujours très important d'interroger les témoins. Ils seront, dans certains cas, votre principale source de renseignements car vous pourriez être chargé d'une enquête sur un incident sans être en mesure d'examiner le site immédiatement après l'incident. Comme les témoins peuvent être soumis à un stress émotionnel intense ou encore être effrayés de parler tout à fait librement par crainte des représailles, leur interrogation constitue probablement la tâche la plus ardue que l'enquêteur ait à accomplir.
Les témoins devraient être tenus à l'écart les uns des autres et interrogés le plus rapidement possible après l'incident. S'ils ont l'occasion de discuter entre eux de ce qui s'est produit, ils pourraient petit à petit s'éloigner un peu de leur perception initiale qui ferait place, de façon toute naturelle surtout lorsque les faits soulèvent certains doutes, à une vision faisant davantage consensus.
Les témoins doivent être interrogés individuellement plutôt qu'en groupe. L'enquêteur peut aussi décider d'interroger un témoin sur le site de l'incident, où il sera plus facile de déterminer la position de chaque personne impliquée et d'obtenir une description des événements. D'un autre côté, il peut être préférable de réaliser les interviews dans un bureau tranquille où les distractions seront moins nombreuses. La décision peut en partie dépendre de la nature de l'incident et de l'état mental des témoins.
L'objectif de l'entrevue consiste à gagner la confiance du témoin et à obtenir une description de l'événement énoncée dans ses propres mots :
À FAIRE :
À ÉVITER :
Formuler des questions à réponse libre auxquelles on ne peut répondre simplement par un « oui » ou par un « non ». Les questions que vous poserez à chaque témoin varieront bien entendu en fonction de l'incident, mais voici, à titre indicatif, quelques questions générales qui devraient être posées pour chaque enquête :
Une méthode simple consiste à poser des questions afin de découvrir ce qui s'est produit. Cependant, il faut évaluer la validité de toute affirmation prononcée durant les entrevues.
Une autre technique parfois utilisée pour déterminer la séquence des événements consiste à les rejouer ou à les répéter tels qu'ils se sont déroulés. Il faut prendre grand soin de ne pas causer de blessures ni de dommages additionnels. On demande alors à un témoin, habituellement l'employé blessé, de rejouer au ralenti les actions ou les tâches qui ont précédé l'incident.
Il est possible de recueillir des données dans des documents comme des fiches techniques, des procès-verbaux de comités de santé et de sécurité, des rapports d'inspection, des politiques des entreprises, des rapports d'entretien, des rapports sur des incidents antérieurs, des méthodes de travail sécuritaires et des rapports de formation. Tout renseignement pertinent devrait être pris en compte pour déterminer ce qui peut s'être produit, et quels changements pourraient être recommandés pour éviter que des incidents semblables ne se reproduisent.
À cette étape-ci de l'enquête, la plupart des faits concernant ce qui s'est produit et comment cela s'est produit devraient être connus. Cette cueillette de données a nécessité d'importants efforts, mais ne représente que la première moitié de l'objectif. Il faut maintenant répondre à la question clé – pourquoi cela s'est-il produit?
Restez ouvert à toutes les possibilités et soyez à l'affût de tous les faits pertinents. Il vous manque peut-être encore certains éléments d'information pour parvenir à reconstituer la séquence complète des événements ayant conduit à l'incident. Il sera parfois nécessaire d'interroger à nouveau certains témoins pour obtenir les renseignements manquants.
Une fois l'analyse terminée, rédiger un compte rendu relatant, étape par étape, ce qui s'est produit (les conclusions de l'équipe) en procédant à rebours depuis le moment où l'incident a eu lieu et en énumérant toutes les causes possibles, à chaque étape. Ceci ne constitue pas une étape supplémentaire car, ce faisant, vous rédigerez une ébauche du rapport final de l'enquête. Vérifier chaque constatation ou conclusion afin de déterminer si elle est étayée par :
Cette liste tient lieu de vérification finale en vue de repérer les éventuelles divergences qui doivent être expliquées ou supprimées.
La dernière étape est aussi d'une grande importance et consiste à formuler des recommandations judicieuses élaborées de manière à empêcher la répétition d'incidents.
Les recommandations formulées doivent :
Il faut résister à la tentation de se limiter à des recommandations générales pour ménager ses efforts et gagner du temps.
Par exemple, si vous avez déterminé qu'un coin aveugle a favorisé l'incident. Plutôt que de recommander « de redoubler d'attention dans les coins aveugles », il vaut mieux suggérer :
Ne jamais formuler de recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Une telle recommandation serait non seulement contraire aux véritables objectifs de l'enquête, mais compromettrait également les chances d'obtenir les renseignements nécessaires au cours des prochaines enquêtes sur les incidents.
Dans le cas improbable où vous n'aurez pas réussi à déterminer les causes de l'incident avec suffisamment de certitude, vous aurez probablement découvert des lacunes par rapport au processus ou au système de gestion. Des recommandations doivent alors être formulées en vue de corriger ces défaillances.
L'ébauche que vous avez préparée concernant le déroulement des événements peut maintenant servir à expliquer ce qui s'est produit. Ne pas oublier que les personnes qui liront votre rapport ne savent pas tout ce que vous avez appris sur cet incident au cours de l'enquête; il importe donc de préciser tous les détails pertinents, y compris des photos et des diagrammes. Identifier clairement dans quels cas la preuve repose sur des faits, sur des comptes rendus de témoins ou sur les hypothèses de l'équipe.
Si le doute subsiste au sujet de l'un ou l'autre des éléments, le préciser. Les motifs sur lesquels reposent vos conclusions doivent être énoncés et suivis de vos recommandations. Il faut épurer tous les renseignements qui ne sont pas nécessaires pour assurer une compréhension adéquate de l'incident et de ses causes, tels que les photographies qui ne se rapportent pas à cette enquête ou les parties de l'enquête qui n'ont pas porté fruit. La qualité d'un rapport d'enquête se mesure par la pertinence des renseignements qui y figurent, et non pas par leur nombre.
Communiquez toujours vos conclusions et vos recommandations aux travailleurs, aux superviseurs et aux membres de la direction. Présentez les renseignements recueillis dans « leur contexte » afin que chacun comprenne bien les circonstances dans lesquelles l'incident s'est produit et les mesures mises en place pour empêcher qu'il ne se répète.
Certaines organisations peuvent utiliser des formulaires ou des listes de vérification prédéterminés. Cependant, utilisez ces documents avec prudence puisqu'ils peuvent vous limiter dans certains cas. Fournissez toujours tous les renseignements nécessaires pour aider les autres à comprendre les causes de l'événement, et pourquoi les recommandations sont importantes.
De nombreux enquêteurs ont été confrontés à la difficulté d'infliger un blâme ou d'attribuer la responsabilité de l'incident. Lorsqu'une enquête approfondie sur un incident de travail révèle qu'une ou plusieurs personnes parmi les membres de la direction, les superviseurs ou les employés étaient apparemment fautives, cette conclusion doit être consignée dans le rapport. Le but de l'enquête est de corriger la situation, et non pas de jeter le blâme sur quelqu'un.
Le fait de ne pas signaler les erreurs humaines ayant contribué à un incident non seulement réduira la qualité de l'enquête, mais n'empêchera pas que des incidents attribuables aux mêmes erreurs se produisent à nouveau, ces erreurs n'ayant pas été corrigées.
Ne jamais formuler de recommandations concernant les mesures disciplinaires à prendre à l'égard des personnes fautives. Toute mesure disciplinaire doit être appliquée selon les marches à suivre usuelles en matière de ressources humaines.
La direction a la responsabilité de prendre des mesures appropriées à la suite des recommandations présentées dans le rapport d'enquête. Le comité de santé et de sécurité ou son représentant, s'il est présent, peut assurer le suivi de ces mesures.
Les mesures de suivi englobent :
