Liste de vérification des antécédents médicaux : enquête sur les symptômes révélateurs de troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT)

Une des démarches associées à un programme d'ergonomie efficace axé sur la prévention des troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT) consiste à interroger les travailleurs sur leur état de santé. Une enquête sur les symptômes aide à découvrir quand les travailleurs ressentent de l'inconfort, de la douleur ou une incapacité pouvant découler des activités exécutées en milieu de travail.

Modèle d'enquête sanitaire
1.	Quel est le titre de votre poste actuel? __________________________
2.	Quel est votre sexe?     Homme     Femme
3.	Depuis combien de temps travaillez-vous à votre poste actuel? __________________________
4.	Dans le diagramme suivant, les parties du corps sont montrées de façon approximative. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, où vous éprouvez de la douleur ou de la gêne. Ombrez les parties où vous avez, au cours de l'année dernière, ressenti de la douleur ou de la gêne qui a duré deux jours ou plus et qui était attribuable à votre travail. Si vous n'ombrez aucune partie, passez à la question n°46.

Type de douleur
5.	Au cours de l'année dernière, avez-vous éprouvé de la douleur ou de la gêne attribuable à votre travail et qui a duré deux jours ou plus dans les régions suivantes :
	a) Cou	Oui	Non
	b) Épaules	Oui	Non
	c) Coudes	Oui	Non
	d) Poignets/avant-bras	Oui	Non
	e) Mains	Oui	Non
	f) Haut du dos	Oui	Non
	g) Région lombaire	Oui	Non
	h) Pieds	Oui	Non
	Si vous répondez « non » à toutes ces questions, passez à la question n°46. Si vous répondez « oui » à l'un ou à plusieurs des points a) à h), veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant à la partie ou aux parties concernées du corps.

Douleur au cou
6.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
	Moindre	Pareille	Pire
7.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
8.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
9.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière :
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout _____ jours
10.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur aux épaules
11.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
	Moindre	Pareille	Pire
12.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
13.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
14.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
15	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur aux coudes
16.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
	Moindre	Pareille	Pire
17.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
18.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
19.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
20.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur aux poignets/avant-bras
21.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
	Moindre	Pareille	Pire
22.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
23.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
24.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout?_____ jours
25.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur aux mains
26.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
	Moindre	Pareille	Pire
27.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
28.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
29.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
30.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur dans le haut du dos
31.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne :
	Moindre	Pareille	Pire
32.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
33.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est
	Moindre	Pareille	Pire
34.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
35.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur dans la région lombaire
36.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne?
	Moindre	Pareille	Pire
37.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
38.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
39.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
40.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Douleur aux pieds
41.	Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne:
	Moindre	Pareille	Pire
42.	Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
43.	Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est :
	Moindre	Pareille	Pire
44.	La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière?
	Oui	Non
	Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours
45.	Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées.
	1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur
	Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____
	2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle?
	Pas du tout
	Un peu
	J'ai dû cesser d'exercer une activité personnelle à cause de la douleur
	Si vous avez dû cesser d'exercer une activité, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____
	3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil?
	Pas du tout
	Un peu
	Toutes les nuits

Autres problèmes de santé
46.	Souffrez-vous d'autres problèmes de santé associés à votre travail?
	Oui        Non
	Dans l'affirmative, veuillez décrire ces problèmes.