Une des démarches associées à un programme d'ergonomie efficace axé sur la prévention des troubles musculo-squelettiques liés au travail (TMSLT) consiste à interroger les travailleurs sur leur état de santé. Une enquête sur les symptômes aide à découvrir quand les travailleurs ressentent de l'inconfort, de la douleur ou une incapacité pouvant découler des activités exécutées en milieu de travail.
| Modèle d'enquête sanitaire |
| 1. | Quel est le titre de votre poste actuel? |
| 2. | Quelles sont vos principales tâches au travail? |
| 3. | Depuis combien de temps accomplissez-vous ces tâches? |
| 4. | Dans quelle position corporelle travaillez-vous principalement? |
| 5. | Quels sont les outils avec lesquels vous travaillez le plus souvent? |
| 6. | Devez-vous vous étirer souvent pour atteindre des objets? |
| 7. | Manipulez-vous souvent des objets ou des outils au-dessus de la hauteur des épaules ou près du sol? |
| 8. | Faites-vous des mouvements répétitifs? |
| 9. | Parmi les tâches que vous accomplissez, lesquelles trouvez-vous les plus difficiles? |
| 10. | Avez-vous vécu des changements au travail récemment (p. ex. emploi, tâches, outils)? |
| 11. | Dans le diagramme suivant, les parties du corps sont montrées de façon approximative. Veuillez indiquer, s'il y a lieu, où vous éprouvez de la douleur ou de la gêne. Ombrez les parties où vous avez, au cours de l'année dernière, ressenti de la douleur ou de la gêne qui a duré deux jours ou plus et qui était attribuable à votre travail. Si vous n'ombrez aucune partie, passez à la question n°46. |
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| Type de douleur |
| 5. | Au cours de l'année dernière, avez-vous éprouvé de la douleur ou de la gêne attribuable à votre travail et qui a duré deux jours ou plus dans les régions suivantes : |
| | a) Cou |  Oui | Non |
| | b) Épaules | Oui | Non |
| | c) Coudes | Oui | Non |
| | d) Poignets/avant-bras | Oui | Non |
| | e) Mains | Oui | Non |
| | f) Haut du dos | Oui | Non |
| | g) Région lombaire | Oui | Non |
| | h) Pieds | Oui | Non |
| | Si vous répondez « non » à toutes ces questions, passez à la question n°46.
Si vous répondez « oui » à l'un ou à plusieurs des points a) à h), veuillez répondre aux questions suivantes se rapportant à la partie ou aux parties concernées du corps. |
| Douleur au cou |
| 6. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 7. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 8. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 9. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière : |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout _____ jours |
| | |
| 10. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d’exercer une activité vous absenter, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l’année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur aux épaules |
| 11. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 12. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 13. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 14. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 15 | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur aux coudes |
| 16. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne? |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 17. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 18. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 19. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 20. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur aux poignets/avant-bras |
| 21. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 22. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 23. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 24. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout?_____ jours |
| | |
| 25. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d’exercer des activités vous absenter, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l’année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur aux mains |
| 26. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne? |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 27. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 28. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 29. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 30. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur dans le haut du dos |
| 31. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 32. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 33. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 34. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 35. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur dans la région lombaire |
| 36. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne? |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 37. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 38. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 39. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 40. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Douleur aux pieds |
| 41. | Pensez-vous que votre travail aggrave la douleur ou la gêne: |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 42. | Lorsque vous êtes chez vous, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 43. | Après une semaine d'absence, la douleur ou la gêne est : |
| | Moindre | Pareille | Pire |
| 44. | La douleur ou la gêne vous a-t-elle obligé(e) à vous absenter du travail l'année dernière? |
| | Oui | Non |
| | Dans l'affirmative, combien de jours en tout? _____ jours |
| | |
| 45. | Dans quelle mesure votre douleur ou votre gêne a-t-elle affecté votre travail, votre vie personnelle et votre sommeil au cours de l'année dernière? Veuillez marquer d'un « X » les cases appropriées. |
| | 1) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre travail? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû m'absenter du travail à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû vous absenter, combien de jours d'absence avez-vous dû prendre au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 2) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre vie personnelle? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | J'ai dû cesser d'exercer des activités à cause de la douleur |
| | Si vous avez dû cesser d'exercer des activités, pendant combien de jours avez-vous dû vous abstenir au cours de l'année dernière? _____ |
| | |
| | 3) Dans quelle mesure la douleur ou la gêne affecte-t-elle votre sommeil? |
| | Pas du tout |
| | Un peu |
| | Toutes les nuits |
| Autres problèmes de santé |
| 46. | Souffrez-vous d'autres problèmes de santé associés à votre travail? |
| | Oui Non |
| | Dans l'affirmative, veuillez décrire:
|
