Médicaments cytotoxiques - Mesures de contrôle

Les médicaments cytotoxiques sont couramment utilisés pour traiter les cellules cancéreuses en empêchant la croissance et la division cellulaires rapides. Ce document traite des mesures visant à minimiser l'exposition des travailleuses ou travailleurs aux médicaments cytotoxiques dans un établissement de santé ou de soins communautaires. Pour plus de renseignements sur les médicaments cytotoxiques et leurs effets sur la santé, veuillez consulter Médicaments Cytotoxiques—Aperçu.

Après avoir identifié les domaines et les tâches présentant un risque d'exposition aux médicaments cytotoxiques, suivez la hiérarchie des mesures de contrôle pour déterminer comment aborder ces risques. 

En raison de leurs propriétés médicales spécifiques, il n'est souvent pas possible d'éliminer ou de substituer les médicaments cytotoxiques par des alternatives moins dangereuses. Pour cette raison, la plupart des mesures de protection impliquent une forme de barrière physique entre la travailleuse ou le travailleur et le médicament, des procédures de travail sécuritaires, une formation pertinente et de l'équipement de protection individuelle (ÉPI). Les précautions de sécurité ci-dessous peuvent permettre de protéger les travailleuses ou travailleurs contre l'exposition aux médicaments cytotoxiques.

• Établissez et maintenez des pratiques de travail sécuritaires pour travailler avec des médicaments cytotoxiques et fournissez une formation avant le travail et sur le terrain à toutes celles et tous ceux qui pourraient y être exposé(e)s.
• Enregistrez la toxicité, la solubilité, la stabilité, les procédures de traitement en cas d'exposition et les descriptions générales de l'apparence de tous les médicaments cytotoxiques utilisés dans l'établissement et mettez ces renseignements à la disposition de tout le personnel susceptible d'y être exposé. Établissez et maintenez un programme de surveillance médicale.
• Établissez un programme de réaffectation protectrice pour protéger les travailleuses qui essaient de tomber enceintes, ou qui sont enceintes ou allaitent.
• Assurez-vous que les contenants de médicaments sont correctement étiquetés.
• Ne permetez pas de manger, de boire, de fumer, de mâcher de la gomme ou de stocker de la nourriture dans des zones où il pourrait y avoir des médicaments cytotoxiques.

Toute personne travaillant avec des médicaments cytotoxiques ou dans des zones de manipulation de médicaments cytotoxiques devrait savoir comment nettoyer les surfaces contaminées. En raison de leur stabilité chimique, des traces de médicaments cytotoxiques peuvent rester dans les zones de manipulation des médicaments et se propager loin de leur point d'origine. Supposez toujours que les contenants de médicaments, les surfaces de manipulation des médicaments et les contenants de déchets qui ont été en contact avec des médicaments cytotoxiques sont contaminés. Des résidus peuvent également s'accumuler sur des objets qui ne sont pas directement utilisés pour manipuler des médicaments cytotoxiques, comme des stylos, des souris d'ordinateur, des claviers, des poignées de porte et des boutons d'ascenseur. Pour protéger tout le monde, il est important de nettoyer toutes les surfaces et objets dans les zones où des médicaments cytotoxiques sont manipulés.

Il est bon de nettoyer les surfaces de travail avant et après toutes les tâches impliquant la manipulation de médicaments cytotoxiques, ainsi qu'à la fin de chaque quart de travail. 

La procédure de nettoyage pour les médicaments cytotoxiques diffère de la désinfection, qui élimine les agents biologiques comme les bactéries. Pour éliminer les résidus de médicaments cytotoxiques, il faut utiliser une procédure de décontamination chimique. La décontamination implique soit l'inactivation chimique des résidus sur la surface nettoyée, soit le transfert physique des résidus chimiques vers un matériau absorbant jetable (par exemple, une lingette) humidifié avec un agent de décontamination. Il est préférable d’utiliser la méthode de transfert physique  pour les médicaments cytotoxiques car il n'existe actuellement aucun produit non toxique capable d'inactiver tous les médicaments cytotoxiques. Après le transfert physique, le matériau absorbant doit être confiné et éliminé comme déchet cytotoxique.

Lors du choix des agents de décontamination, tenez compte de leur compatibilité et de leur efficacité contre le médicament cytotoxique spécifique manipulé ou stocké. Préparez et conservez toutes les solutions diluées selon les instructions du fabricant, en gardant les dilutions dans des contenants propres et étiquetés.
D'autres précautions de nettoyage pour les médicaments cytotoxiques comprennent les directives suivantes :

• Évitez de vaporiser la solution de décontamination directement sur la surface de travail. Le fait de pulvériser la solution peut disperser des particules et répandre des résidus de médicaments cytotoxiques.
• Lors du nettoyage à l'intérieur des cabinets de sécurité biologique (biosécurité) dans les zones de préparation des médicaments, travaillez de la zone la plus propre à la zone la plus sale afin de minimiser la propagation de la contamination des médicaments.
  •    Si vous nettoyez les sols, utilisez une serpillière humide plutôt qu'une serpillière sèche pour réduire la dispersion des résidus de médicaments dans l'air.
• Utilisez du matériel de nettoyage jetable, autant que possible en matériau non pelucheux.
• Formez toutes les personnes assignées à cette tâche sur les procédures de décontamination de votre installation.

Les précautions lors de la réception et du déballage des médicaments cytotoxiques comprennent les directives suivantes :

• Assurez-vous que la zone de stockage dispose d'une ventilation suffisante pour diluer et éliminer les contaminants aéroportés.
• Mettez immédiatement en quarantaine les colis endommagés et contactez le fournisseur.
• Éliminez les contenants endommagés de médicaments cytotoxiques comme déchets toxiques au lieu de les retourner au fournisseur afin de prévenir toute contamination supplémentaire.

Les précautions lors de la préparation de médicaments cytotoxiques pour l'administration comprennent les directives suivantes :

• Une salle propre : Dédiez une salle propre à la préparation des médicaments cytotoxiques afin de séparer physiquement cette zone du reste de la pharmacie.
  • Limitez l'accès à cette salle propre uniquement au personnel autorisé qui travaille avec des médicaments cytotoxiques.
  • Mettez en place les taux de pression négative et d'échange d'air de cette salle conformément aux normes et directives à jour.
• La préparation stérile : Centralisez le mélange, la préparation et l’amorçage des formulations de médicaments stériles, comme les injections, dans une hotte de biosécurité de type II de classe B spécifiquement désignée pour les médicaments cytotoxiques. Ce cabinet devrait :
  • Évacuer l’air vers l'extérieur et empêcher la recirculation dans les zones de travail,
  • Empêcher les contaminants de s'échapper du cabinet par son système d'échappement et de ventilation,
  • Avoir un dispositif de surveillance continu pour s'assurer qu'il y a un flux d'air adéquat afin d'assurer la protection.
• La préparation non stérile : Les hottes désignées peuvent être utilisées pour préparer certaines formulations de médicaments non stériles, comme des comprimés et des capsules, si l'air évacué est filtré HEPA et évacué à l'extérieur.
• Pour préparer des médicaments cytotoxiques, n'utilisez pas de dispositifs à flux laminaire qui dirigent le flux d'air vers l'opérateur. 
• Utilisez des dispositifs d'injection avec des mécanismes de sécurité intégrés, comme des dispositifs de transfert de médicaments à système fermé et des systèmes sans aiguille, pour prévenir les blessures par piqûre.
• Utilisez uniquement des équipements réutilisables qui sont dédiés aux médicaments cytotoxiques, et assurez-vous qu'ils sont clairement étiquetés « uniquement pour les médicaments cytotoxiques ».
• Évitez d'utiliser des machines de comptage ou d'emballage automatisées pour prévenir la génération de poussière.

Les précautions lors du transport de médicaments cytotoxiques préparés au sein de l'établissement comprennent les directives suivantes :

• N’utilisez pas de tubes pneumatiques pour transporter des médicaments cytotoxiques.
• Dédiez des boîtes de transport uniquement pour les médicaments cytotoxiques afin de prévenir la contamination croisée.
• Étiquetez l'extérieur des colis pour indiquer que le contenu est cytotoxique, notamment des renseignements sur qui informer en cas de déversement ou d'autre incident.
• Lors du transport de grandes quantités de médicaments cytotoxiques, conservez les produits dans leur emballage d'origine. Enveloppez les boîtes extérieures dans du plastique protecteur et fixez les colis au chariot de transport à l'aide de ceintures.
• Lors du transport de petites quantités de médicaments cytotoxiques, utilisez des boîtes incassables et étanches. Vous pouvez utiliser une éponge ou de la mousse pour maintenir les médicaments préparés en place et absorber tout choc.
• Livrez des médicaments cytotoxiques directement de la zone de préparation à la zone d'administration. Les détours risquent de propager la contamination à d'autres zones.

Les précautions à prendre lors de l'administration de médicaments cytotoxiques comprennent les directives suivantes  :

• Placez un coussin absorbant jetable à dos plastique sous les connexions et les ports lors de la connexion de tubulures, de sacs ou de seringues afin de recueillir d'éventuelles fuites de médicaments cytotoxiques.
  • Dans la mesure du possible, placez un coussin similaire sous les sites d'injection ou d'insertion.
  • Vous pouvez également utiliser des coussins pour attraper les gouttelettes lorsque vous retirez les capuchons de protection des seringues.
• Préparez les médicaments cytotoxiques, amorcez les tubulures IV et percez les sacs IV uniquement dans la zone de préparation cytotoxique désignée, et non dans la zone d'administration.
• Évitez de purger l'air des aiguilles pour prévenir la contamination par des gouttelettes.
• Vérifiez l'intégrité du conteneur de médicament cytotoxique au début et tout au long du processus d'administration pour surveiller les fuites.
• Utilisez des dispositifs d'injection avec des mécanismes de sécurité intégrés, comme des dispositifs de transfert de médicaments à système fermé et des systèmes sans aiguille, pour prévenir les blessures par piqûre.
• Jetez le sac IV et attachez le tube en une seule unité pour réduire le risque de fuite.
• Lors de l'élimination des seringues, ne retirez pas l'aiguille. Jetez les deux en tant qu'unité unique dans un conteneur à déchets pour objets tranchants cytotoxiques.
• Entre les applications, conservez les médicaments topiques dans un conteneur ou un sac scellé étiqueté « cytotoxique ».

Quelles sont le précautions à prendre lors des soins aux patients et du ménage?

Les précautions à prendre lors des soins aux patients recevant des médicaments cytotoxiques comprennent les directives suivantes :

• Évitez de secouer les draps de lit usagés pour minimiser la libération de contaminants.
• Roulez ou pliez la literie fortement souillée en plaçant les parties les plus souilées à l'intérieur du paquet.
• Dans la mesure du possible, utilisez des draps jetables.
  •    Utilisez des lingettes humides jetables pour laver les patients qui doivent être lavés dans leur lit. 
• Dans la mesure du possible, encouragez les patients à utiliser les toilettes plutôt que des urinoirs afin de réduire les aérosols.
• Fermez le couvercle des toilettes avant de tirer la chasse d'eau pour réduire les aérosols.
• Dans la mesure du possible, si des urinoirs sont utilisés, utilisez-en des jetables.
• Placez les couches jetables souillées dans le conteneur de déchets cytotoxiques.

Les précautions à prendre lors de l'exécution du ménage et de l'élimination de déchets dans les zones où des médicaments cytotoxiques sont manipulés comprennent les directives suivantes :

• Il devrait y avoir des conteneurs de déchets cytotoxiques clairement étiquetés, notamment des conteneurs pour objets tranchants dans tout endroit approprié, dans toutes les zones où les médicaments cytotoxiques sont reçus, stockés, préparés et administrés.
• Suivez les exigences légales locales pour l'étiquetage des conteneurs de déchets cytotoxiques.
• Des bacs à déchets avec des couvercles à pédale sont recommandés pour minimiser l'exposition.
• Assurez-vous que les couvercles sont fermés lorsque les bacs à déchets ne sont pas utilisés.
• Traitez tous les articles d'élimination qui ont pu entrer en contact avec des médicaments cytotoxiques comme des déchets cytotoxiques.
• Lors de l'élimination des déchets cytotoxiques, évitez de toucher la surface extérieure du conteneur de déchets pour prévenir la contamination.
• Placez les articles délicatement dans le conteneur de déchets cytotoxiques pour éviter les éclaboussures.
• Évitez de remplir les conteneurs de déchets au-delà de 75 % de leur capacité pour prévenir les déversements.
• Évitez de traverser les unités de soins, les zones publiques et les zones de stockage des aliments ou du linge lors du transport de déchets cytotoxiques.

Les précautions à prendre lors du nettoyage des déversements de médicaments cytotoxiques comprennent les directives suivantes :

• Assurez-vous qu'une procédure de réponse aux déversements est en place dans votre établissement et formez des travailleurs désignés sur la manière de répondre à un déversement et de le nettoyer en toute sécurité. 
• Assurez-vous que votre installation dispose de trousses désignées pour la gestion des déversements de cytotoxiques.

La norme de la International Society of Oncology Pharmacy Practitioners (ISOPP) pour la manipulation sécuritaire des cytotoxiques recommande d'inclure les éléments suivants dans la trousse pour le déversement des cytotoxiques :

• Des instructions écrites pour l’utilisation de la trousse de déversement des cytotoxiques. 
• Des panneaux d'avertissement pour alerter les autres employés du danger et l’isolation de la zone de la fuite.
• L’Équipement de protection individuelle (ÉPI) (p. ex., robe chimio-protectrice à usage unique, bottes ou surchaussures, coiffe, lunettes étanches ou écran facial, masque respiratoire).
• Deux paires (au minimum) de gants fabriqués spécifiquement pour manipuler des cytotoxiques (avec une résistance prouvée). 
• Une petite pelle pour nettoyer tout verre brisé. 
• Un tapis de déversement (imprégné d'alginate) pour absorber de petits volumes de liquide renversé. 
• Un coussin absorbant pour absorber de grands volumes de liquide (cet article peut faire partie de la trousse de déversement ou peut être fourni séparément). 
• De grandes quantités de tampons. 
• Une solution de détergent alcalin concentré. 
• De l’eau en bouteille dans la quantité appropriée pour la dilution du détergent. 
• Deux sacs en plastique clairement identifiés pour les déchets cytotoxiques. 
• Un conteneur de déchets cytotoxiques clairement étiqueté. 
• Un formulaire de rapport de déversement ou d'incident.

Lorsqu'il y a une fuite de médicaments cytotoxiques :

• Alertez le personnel dans la zone et limitez-en l'accès en plaçant des panneaux d'avertissement.
• Ne laissez pas la zone sans surveillance.
• N'essayez de nettoyer le déversement que si vous êtes formé pour le nettoyage des déversements cytotoxiques et que vous disposez de l'équipement approprié. Si vous n'êtes pas formé, suivez les procédures de votre établissement pour demander de l'aide.
• Portez l'ÉPI requis. Cet équipement comprend généralement un respirateur, une protection des yeux et du visage, une coiffe, deux paires de gants, une blouse à manches longues et des couvre-chaussures.
• Pour les déversements de liquide, attendez quelques secondes que les aérosols se déposent, puis placez le matériau absorbant de la trousse de déversement sur le liquide. 
• Mouillez les déversements de matières solides afin de prévenir la génération de poussière, puis placez des matériaux absorbants sur le déversement mouillé.
• Travaillez des bords du déversement vers l'intérieur.
• Jetez le matériau absorbant usagé dans un sac à déchets étiqueté.
• Suivez les instructions de la trousse de déversement pour décontaminer et nettoyer la zone de déversement.

Notez que l'équipement de protection individuelle et les vêtements (ÉPI) sont la forme de protection la moins efficace contre l'exposition. Ils devraient être utilisés en conjonction avec d'autres formes de prévention. Si l'ÉPI est utilisé, le lieu de travail devrait mettre en œuvre un programme d'ÉPI efficace.

Une évaluation des risques détermine l'ÉPI spécifique requis pour chaque tâche sur le lieu de travail. Les travailleuses et travailleurs devraient se référer aux pratiques de travail sécuritaires de leur lieu de travail pour déterminer quels types d'ÉPI elles/ils doivent porter lors de la manipulation de médicaments cytotoxiques.

Les EPI jetables doivent être éliminés comme étant des déchets dangereux. L'ÉPI réutilisable, comprenant les lunettes étanches, les écrans faciaux et les respirateurs réutilisables, doit être quotidiennement décontaminé à l'aide d'un agent de décontamination, après son utilisation.

L'ÉPI qui peut permettre de protéger contre l'exposition aux médicaments cytotoxiques comprend des gants, des blouses, des respirateurs, une protection des yeux et du visage et des couvre-chaussures.

Des gants
Des gants sont utilisés pour chaque tâche qui peut exposer la travailleuse ou le travailleur à des médicaments ou des matériaux cytotoxiques, comme des contenants de médicaments ou des déchets corporels. Le port de deux paires de gants peut être nécessaire pour des activités pouvant entraîner une exposition directe à des médicaments cytotoxiques, comme la préparation de médicaments, l'administration de médicaments topiques et le nettoyage des déversements.

Sélectionnez des gants spécifiquement conçus pour manipuler des médicaments cytotoxiques. Par exemple, choisissez des gants qui ont été testés selon les critères de la norme D6978 de l'American Society for Testing and Materials (ASTM) (Standard Practice for Assessment of Resistance of Medical Gloves to Permeation by Chemotherapy Gloves).

Suivez les instructions du fabricant concernant la fréquence de changement des gants. Les gants doivent être immédiatement changés s'il y a une déchirure, une perforation ou une contamination connue ou suspectée.

Des blouses
Les blouses sont généralement portées lors d'activités pouvant entraîner un contact direct avec des médicaments cytotoxiques afin de prévenir tout contact avec la peau. Il est recommandé d'utiliser une blouse jetable non pelucheuse, imperméable et résistante à l'humidité. Cette robe devrait également avoir des manches longues et des poignets ajustés, être fermée au cou et avoir une fermeture à l'arrière (pas de devant ouvert), avec un lien autour de la taille.

Suivez les instructions du fabricant concernant la fréquence de changement des blouses. Si votre blouse est endommagée ou contaminée, changez-la plus tôt.

Des respirateurs
Portez un respirateur lorsqu'il y a un risque d'exposition à des particules en suspension dans l'air, des aérosols ou des vapeurs de médicaments cytotoxiques. Ces situations incluent la préparation de médicaments cytotoxiques en dehors d'une hotte de biosécurité appropriée, le nettoyage d'un déversement de médicament cytotoxique, la décontamination d'une hotte de biosécurité désignée pour les médicaments cytotoxiques, et le déballage de colis de médicaments cytotoxiques qui sont soupçonnés d'être endommagés.

Les masques médicaux ne suffisent pas à protéger contre les médicaments cytotoxiques. Il faut utiliser un respirateur qui a fait l'objet d'un essai d'ajustement avec la cartouche appropriée. Le type de respirateur et de cartouche dépend de l'exposition potentielle aux particules en suspension dans l'air, aux aérosols ou aux vapeurs provenant de substances cytotoxiques pour chaque tâche sur le lieu de travail. Des tests d'ajustement doivent également être effectués avant qu'un respirateur ne soit remis à une travailleuse ou à un travailleur, et la travailleuse ou le travailleur doit effectuer un contrôle d'étanchéité avant chaque utilisation.

Une protection oculaire et un écran facial
Utilisez une protection oculaire chaque fois qu'il y a un risque d'éclaboussures, notamment lors du nettoyage des déversements et du nettoyage de la hotte de biosécurité désignée. Lorsque il est nécessaire d’avoir davantage de protection contre les éclaboussures et les pulvérisations, utilisez des écrans faciaux en plus de la protection oculaire.

Évitez les lunettes de sécurité et les lunettes étanches à ventilation directe car elles ne fournissent pas une protection suffisante contre les éclaboussures. Utilisez plutôt des lunettes étanches non ventilées ou indirectement ventilées. Il y a une préférence pour les lunettes étanches indirectement ventilées car les lunettes étanches non ventilées ont tendance à s'embuer. 

Des couvre-chaussures
Les couvre-chaussures empêchent la propagation des résidus de médicaments en dehors des zones désignées pour la manipulation de médicaments cytotoxiques. Les couvre-chaussures font généralement partie de la procédure de préparation des médicaments stériles, mais le fait de les porter peut également permettre de prévenir la propagation de la contamination lors du nettoyage des déversements de médicaments.
Suivez les instructions du fabricant concernant la fréquence de changement des couvre-chaussures. S'il y a des dommages ou de la contamination, changez vos couvre-chaussures plus tôt.

La technique appropriée lors de l’enfilage et du retrait de l'ÉPI est cruciale. Une utilisation incorrecte de l'ÉPI augmente non seulement votre risque d'être exposé à des médicaments cytotoxiques, mais peut également entraîner une contamination sur le lieu de travail.

• Lavez-vous les mains avec du savon et de l'eau avant de porter et après avoir porté l'ÉPI. Vous pouvez utiliser un désinfectant à base d'alcool avant de porter l'ÉPI, mais les désinfectants ne doivent pas être utilisés après avoir retiré l'ÉPI car ils n’éliminent pas adéquatement les contaminants chimiques.
• Avant de l’enfiler, inspectez visuellement l'ÉPI pour détecter des défauts.
• Faites preuve de prudence lors du retrait de l'ÉPI. Essayez de ne pas toucher l'extérieur de l'ÉPI pour éviter l'auto-contamination.
• Si l'ÉPI est réutilisable, nettoyez-le et décontaminez-le après chaque utilisation en suivant les instructions du fabricant.
• Retirez tout ÉPI avant de quitter les zones désignées pour la manipulation des médicaments cytotoxiques, notamment les zones de préparation ou d'administration des médicaments.
• Lorsque vous retirez l'écran facial, essayez de ne toucher que les parties qui entourent votre tête ou vos oreilles. Évitez de toucher l'avant et les côtés de l'écran facial, car ils sont plus susceptibles d'être contaminés.
• Lorsque vous portez une paire de gants avec une blouse, rentrez les poignets sous les gants.
• Lorsque vous portez deux paires de gants avec une blouse, mettez la première paire, puis enfilez la blouse avec les poignets par-dessus les gants, suivie de la deuxième paire de gants, recouvrant les poignets de la blouse.

Enfilez l'ÉPI dans l'ordre suivant :

1. Le respirateur
2. La protection oculaire
3. L’écran facial
4. La première paire de gants
5. La blouse
6. Les couvre-chaussures
7. La deuxième paire de gants

Retirez l'ÉPI dans l'ordre suivant :

1. Les gants extérieurs
2. Les couvre-chaussures
3. La blouse
4. L’écran facial
5. La protection oculaire
6. Le respirateur
7. Les gants intérieurs

L’exposition de la peau : 

• Lavez immédiatement la peau affectée avec du savon et de l'eau, et si la zone affectée est ample, prenez une douche complète.
• Consultez un professionnel de la santé dès que possible.

Les vêtements contaminés :

• Retirez immédiatement les vêtements contaminés.
• Lavez les vêtements avec une contamination minimale séparément des autres lessives et rincez-les bien.
• Éliminez les vêtements fortement contaminés comme s’ils étaient des déchets cytotoxiques.
• Évitez de ramener des vêtements contaminés à la maison.

L’exposition oculaire :

• Rincez vos yeux à l'eau pendant au moins 15 minutes en utilisant une station de lavage des yeux ou un système de rinçage portable.
• Retirez toutes les lentilles de contact avant de rincer vos yeux.
• Consultez un professionnel de la santé dès que possible.

Une blessure par piqûre d'aiguille ou par objets tranchants :

• Laissez la plaie saigner librement pour limiter l'absorption des médicaments.
• Évitez de pincer la plaie car cela peut provoquer une succion et restreindre le flux sanguin, augmentant le risque d'absorption du médicament.
• Après avoir saigné abondamment, nettoyez doucement et soigneusement la zone avec du savon sous l'eau courante.
• Consultez un professionnel de la santé dès que possible.

Une déclaration d'exposition :

• Assurez-vous que votre organisation dispose d'une procédure de déclaration d'exposition.
• Encouragez tout le monde à signaler tous les incidents d'exposition aux cytotoxiques.